ד"ר מרק רויטמן
מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה
סיכום טיפול פסיכותרפויטי אינדיבידואלי
עבודה במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל- אביב - המדריך פרופ' אלכסנדרוביץ דב -1984
ד"ר מרק רויטמן
תאור המקרה
הטיפול אותו אני מציג התחיל במחלקה פתוחה של בית חולים ונמשך כטיפול פסיכותרפויטי אינדיבידואלי במשך שנתיים וחצי במסגרת אמבולטורית.
אריה, בן 24, יליד הארץ, רווק, התקבל למחלקה פתוחה עם הפניה ממרפאה אזורית בגלל התקפי חרדה קשים, דיכאון ומחשבות אובדניות.
אריה הינו בן יחיד למשפחה של ניצולי שואה. הוריו יוצאי מזרח אירופה, אביו בן 55, עובד כמפיץ עיתון. האם, בת 47, עקרת בית. שניהם היו במחנות ריכוז.
משפחת האם נספתה. התחתנו בארץ ב- 1953. אימו של אריה עברה מספר הפלות טבעיות וב- 1956 נולדה בת שנפטרה בגיל כמה שבועות. אריה נולד בשנת 1958.
הריון היה בעייתי והאם שכבה מספר חודשים בבית החולים בשמירת הריון. אריה התפתח כילד רגיל, לא היו בעיות בגיל הרך. בגיל 6 נפל ממרפסת קומה ב' וכפי שאימו מספרת, ניצל בנס. סיפור זה מסופר בבית בהזדמנויות שונות. זוכר את עצמו בבית הספר היסודי כילד ביישן, שמן עם משקפיים. בגיל 15 עבר ניתוח בגלל קריפטורכיזם ולדברי האם אשך אחד פחות מפותח. זכור לו שרופא שבדק לו את האזור הגניטאלי שאל אותו אם הוא מאונן הרבה.
אריה היה סבור במשך תקופה ארוכה שהבעיה באשכים היא תוצאה של אוננות. בערך באותו זמן התגלתה מחלת ויטיליגו כאשר הכתמים שהופיעו והתפשטו היו באזור הסנטר, הכתפיים ובאזור הגניטאלי כולל אבר המין. אריה מאד סבל ממחלת העור. הוא התבייש בכתמים וניסה להסתירם, נמנע מלהתפשט בנוכחות חברים ומללכת לים.
הוריו לקחו אותו לביקורים רבים אצל רופאים שונים בחיפוש אחר טיפול מתאים.שנים השתמש במשחה קוסמטית שהיו מביאים לו מחו"ל.
אריה סיים בית ספר יסודי בהצטיינות והתקבל למגמה הומנית, אך אביו העבירו לבית ספר מקצועי למגמת אלקטרוניקה, שם היה תלמיד בינוני. לקחו לו מורים פרטיים באנגלית ומתמטיקה.
כאשר אריה היה בן 17 התגלה אצל אימו סרטן והיא עברה ניתוח כריתת שד. בבית ניסו להסתיר מאריה את הכאב והסבל של האם, אך הוא שמע איך היא בוכה בלילות. לפעמים לא היה בטוח אם אימו בוכה בגללו או בגלל המחלה וזה גרם לו תחושה קשה של חוסר אונים ואשמה. אימו סבלה גם ממחלת אולקוס ואחרי ויכוחים עם אריה נהגה להראות שסובלת מכאבים.
לאחר סיום בית ספר תיכון התגייס לחיל אוויר ושרת 4 שנים כטכנאי אלקטרוניקה בבסיס חיל אוויר קרוב לבית. בתקופת הלימודים בתיכון ובזמן השירות הצבאי, היו לאריה חברים רבים איתם גדל, למד ועם אחד מהם שרת באותו בסיס.
ביחסים עם חבריו היה תמיד נגרר. חברים אהבו אותו בגלל יושרו, נאמנותו וחוש ההומור שלו. ביחסים עם בנות היה תמיד ביישן והרגיש עצמו נחות. הוא הסביר זאת לעצמו בכתמים בעור. היה משוכנע שכל בחורה תדחה אותו כי הכתמים בוודאי נראים לה מגעילים.
במסיבות נהג לשבת בצד ולא העז לרקוד. כאשר הכירו לו בחורות היה מנתק איתן קשר אחרי הפגישה הראשונה או השנייה בטענה שהן לא מתאימות לו ויש להן חסרונות רבים.
בבסיס נהג להתקלח לפני או אחרי כולם כדי לא לגלות את הכתמים. בכל הזדמנות היה חוזר הביתה. מבחינה מקצועית תיפקד בצורה משביעה רצון. יחסיו עם מפקדו היו טובים והוא העריך אותו כאדם בשל והגון. ניהל עם המפקד שיחות ארוכות על בעיותיו ועל העתיד.
בכל תקופת השירות הצבאי אריה היה מרוכז בתוכניותיו לעתיד כאשר ברור היה לו שילמד אלקטרוניקה. ראה את עתידו כמהנדס אלקטרוניקה "מצליח, בעל חוש הומור, לשון חדה, עם אישה יפה, מכונית חדשה. פנטזיות אלה היו מכסות אצל אריה על תחושה של נחיתות וחוסר בטחון. הם גם עזרו לאריה להימנע מחיפוש אחרי פתרונות לבעיות בהווה. למרות זאת מספר פעמים רצה לשוחח עם פסיכולוג בבסיס אך לא היה לו האומץ לעשות זאת.
הוריו סיפרו לכל הקרובים והמכרים שאריה עתיד ללמוד הנדסת אלקטרוניקה.הם מאד התפארו בזה ואריה הרגיש אחריות גדולה המוטלת עליו.
במשך חצי שנה היה מבלה ימים שלמים במכון כושר בפיתוח הגוף כי הרגיש עצמו שמנמן ולא מספיק אתלטי, דבר שלא התאים לדימוי שבנה לעצמו.
הוא נרשם לאוניברסיטה להנדסת אלקטרוניקה אך לא התקבל. חברו לתיכון ולצבא גם לא התקבל והחליט ללמוד הנדסת כימיה. אריה עשה כמוהו, למרות שלא ידע מה יצטרך ללמוד ומה יעשה בעתיד עם המקצוע הזה.
עם תחילת הלימודים היה אריה צריך, לראשונה בחייו, לעזוב את הבית ולחיות לבד. אימו דאגה מאד לאוכל ואריה היה "סוחב" לדירתו אחרי כל סוף שבוע סלים מלאים עם מזון עם הבטחה לאימו שיאכל 3 פעמים ביום ושיכין לעצמו סלטים וארוחות צהריים מבושלות.
מחלה נוכחית
מתחילת הלימודים, כ- 8 חודשים לפני אשפוזו, הרגיש עצמו בחרדה. לא היה מסוגל לארגן את הזמן. בזבז זמן רב על הכנת ארוחות, הרגיש עצמו בודד (חברו התחתן לפני תחילת הלימודים). העסיקו אותו מחשבות שחברו מצליח יותר ממנו.
בהרצאות היה בחרדה שלא יבין את המרצה ואכן לא היה מסוגל להתרכז. נשאר ללמוד עד מאוחר בלילה אך הרגיש שהתפוקה שלו אפסית ושאינו מתקדם בחומר.
בבחינה במקצוע היה במתח רב, לא היה מסוגל לקלוט את תוכן השאלות, עזב את הבחינה באמצע, הרגיש שעולמו חרב עליו. נכשל בעוד שתי בחינות, הרגיש שזקוק לעזרה נפשית דחופה. פנה למכון פרטי אך הרגיש שלא מבינים אותו. חזר הביתה.
טען שכל מה שעשה בחייו היה מוטעה, שהיה צריך לחיות אחרת. התחיל לקרוא ספרים ומאמרים על מחלות נפש. השווה עצמו עם התיאורים בספרות. רוב הזמן שכב במיטה, לא תיפקד, התבייש לענות לטלפונים. התקשה להירדם בלילה. לא היו שינוים במצבו במשך היום. כל כמה דקות היה רץ לשירותים.
הוריו ניסו להסתיר את מצבו וכאשר היו שואלים בטלפון מה נשמע אצל אריה, היו אומרים שהכול בסדר ושהוא לומד.
אריה המשיך לחפש עזרה. הגיע למרפאה אזורית, נבדק על ידי הפסיכיאטר ונשלח לאשפוז. בדרך לבית החולים ביקש לחזור הביתה בטענה ששכח ספר. האב הלך איתו והתברר שניסה לקחת אקדח שהיה לו בבית. גילה לאביו מחשבות אובדניות. במצב זה התקבל לאשפוז.
סטטוס
בבדיקה ראשונית נראה לפי גילו, מסודר בהופעתו, באי שקט פסיכומוטורי רב.ביצע את ההוראות שניתנו לו. פניו ועיניו של אריה ביטאו סבל רב, חרדה ודיכאון.המודע היה צלול, ההתמצאות בזמן, במקום ובסיטואציה היו תקינים. האפקט היה חרדתי במידה ניכרת עם גוון דיכאוני.
ניסה להסביר את הרגשותיו, דיווח על הרגשת דהראליזציה ודהפרסונליזציה - כאילו הכול בחלום וזה לא הוא שעשה את הדברים, לא הוא שעזב את הלימודים, לא הוא שבא לבית החולים. לא היה מסוגל לסיים מחשבה כלשהי עד הסוף. סיפר על הרגשה שעומד להשתגע, מרוצה שסוף סוף נמצא בבית חולים כי יכול להרשות לעצמו להיות חולה.
טען שלא מסוגל לעשות מאומה ואף לא לדבר עם אנשים. יכול לשוחח רק עם צוות רפואי כי יודעים שהוא חולה. ביטא מחשבות אובדניות ואף תוכניות להתאבד בעזרת האקדח שברשותו. לא גילה מחשבות שווא ולא הייתה עדות להפרעות בפרספציה.
בבדיקה גופנית: דופק בסביבות 120 לדקה, סדיר. הזיע בכפות הידיים.אזורים של דהפיגמנטציה בעור הפנים, הכתפיים והאגן. שאר הבדיקות הגופניות היו בגדר הנורמה.
שיקולים אבחנתיים
היה קשה להגיע לאבחנה קלינית חד משמעית בתחילת האשפוז: הסימפטומים של אי-שקט חרדה דיפוזית קשה, אפקט דיכאוני, מחשבות על ערך עצמי נמוך, רגשי אשמה, מחשבות אובדניות יחד עם הפרעות בשינה תמכו באבחנה של מחלה אפקטיבית.
לא היה ניתן בבדיקה ראשונית לשלול לגמרי אפשרות של משבר פסיכוטי כהתחלה או כהתפתחות של תהליך סכיזופרני. בכיוון זה תמכו חרדה דיפוזית קשה, חוסר תפקוד וצמצום של פעילות חברתית בתקופה של כחצי שנה לפני האשפוז.
יחד עם זאת, מתחילת האשפוז היה ניתן לקשור קשר אמוציונאלי חזק עם אריה.היה נראה הרבה יותר רגוע ודיווח על הקלה אחרי כל שיחה אם כי לזמן קצר.
חיפש קירבה למטפל ועשה מאמצים עליונים להבין איך הגיע למצב בו נמצא. הוא קשר את מצבו עם אירועים והתפתחויות בעבר, דרכו בחיים, יחסיו עם ההורים ועם החברים, דיבר הרבה על המשבר בלימודים.
כל הדברים האלה נשמעו מאד רלוונטיים. לא היה פער בין האפקט לתוכן החשיבה ולא היו סימנים להפרעות בתוכן החשיבה. זה נתן אפשרות לחשוב שמדובר במצב של חרדה קשה עם התקפים של פאניקה אצל גבר צעיר בעל אישיות תלותית שלפחות כל תקופת ההתבגרות גילה הסתגלות גבולית ופעל תוך רמת חרדה גבוהה, עליה היה מתגבר על ידי צמצום פעילות חברתית ופיצוי על הצמצום הזה בדמיון.
ניתוק פתאומי מהבית ומההורים בפעם הראשונה בחייו והצורך להתמודד עם הבעיות במציאות ולא בפנטזיה העלו את רמת החרדה עד להתקפי פאניקה תכופים וגרמו למשבר שבעיצומו הגיע לאשפוז פסיכיאטרי.
לפי III-DSM לאבחנה של Panic Disorder דרושים הקריטריונים הבאים:
לפחות 3 התקפי פאניקה בתקופה של 3 שבועות.
ארבעה קריטריונים שהם:
1.תחושת דהראליזציה ודהפרסונליזציה.
2.הזעה.
3.דפיקות לב.
4.פחד להשתגע.
שלילת מחלות גופניות ומחלות פסיכיאטריות כמו סכיזופרניה ומחלה אפקטיבית.
פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול
לאחר כשבועיים של נסיון טיפולי על יד פנוטיאזינים, אריה המשיך להיות באגיטציה קשה והנטיות האובדניות לא פחתו. בשלב זה הוחלט להתחיל טיפול בנזעי חשמל. לאחר מספר טיפולים הייתה הטבה מסוימת במצבו. קשה היה לנבא, בשלב זה, שהטיפול באריה יתפתח לשנתיים וחצי של פסיכותרפיה דינמית אינטנסיבית.
תאור התהליך הטיפולי
מקובל להשוות תהליך טיפולי עם תהליך גדילה. במבט לאחור אני סבור שהתפתחותו של אריה בטיפול היא דוגמא לתהליך כזה. גם ביחס שלי לאריה אפשר לראות התפתחות מיחס של הורה לתינוק חסר אונים, להורה של ילד העושה את צעדיו הראשונים, להורה של נער מתבגר, להורה כחבר מבוגר ודמות להזדהות וליחס של שווה עם שווה - בוגר עם בוגר.
בשבועות הראשונים אריה שכב רוב הזמן במיטה מכוסה מעל הראש. הוא לא היה מסוגל לשוחח יותר מכמה דקות. לכן הייתי מספר פעמים ביום נכנס אליו לחדר, יושב לצדו, מנסה לשוחח איתו. בהתחלה היה מסוגל לדבר רק על הכישלון בלימודים, כאשר קשה היה להבין מה בדיוק קרה שם.
נושא נוסף שהופיע קצת יותר מאוחר היה נושא הכתמים בעור, כאשר היה דמיון רב בין הצגת המשבר באוניברסיטה ובעיית הכתמים בעור. לפעמים שני הנושאים עלו ביחד והיה ברור יותר ויותר שקיים קשר דינמי ביניהם.
בימים אלה עודדתי את אריה לקום מהמיטה, לנסות להרכיב "פאזל", לקרוא עיתון, להיכנס לריפוי בעיסוק ולבסוף להתחיל לצאת הביתה אחרי הצהרים. כל צעד כזה היה בשביל אריה הישג ושנינו שמחנו להצלחות אלה. התחושה של אריה הייתה שהוא אינו מסוגל לשום דבר.
ברגע שנכשל באוניברסיטה, הכול התמוטט ואין סיכוי שיצליח במשימה פשוטה ביותר. גם בבית בילה את רוב הזמן במיטה והיה נכנס למתח רב בכל פעם שהטלפון צלצל. רק אחרי מספר שבועות היה מוכן לענות לטלפון ואף הסכים שחברים יבקרו אותו. היה מאד מתוח בחברתם, רצה שילכו כמה שיותר מהר.
הייתה לו תחושה שהם יודעים כל מה שקורה לו בפנים. הרגיש לגמרי חשוף ופגיע בפניהם ובפני כל אדם איתו בא במגע. שאלתי את אריה אם גם בפני הוא מרגיש חשוף. על זה השיב: "כן, אבל אתה לא תיפגע בי, אני מרגיש שאתה רוצה לעזור לי".
עוד בהיותו חולה יום, אריה התחיל להתעניין באפשרות תעסוקה, כאשר היה מתלבט קשות בין הצורך הפנימי לכבוש את הפסגות ולהיות מהנדס והמציאות בה הרגיש מאד חלש, חסר אונים, מתוח במחיצת אנשים ומדוכא כאשר נשאר לבד.
מצא עבודה כטכנאי אלקטרוניקה במפעל קטן. זה היה כ- 3 חודשים אחרי אשפוזו. בעל המפעל היה מרוצה מאריה ונתן לו תפקיד של אחראי על קבוצת עובדים, ביניהם מספר בנות איתן הרגיש במיוחד לא נוח. הוא נמשך אליהן אבל חשש מלהתקרב כי פחד שתתגלה זהותו האמיתית, בו בזמן שהוא משחק תפקיד של גבר קשוח, ציני, בוגר חיל האוויר, סטודנט שזמנית הפסיק את הלימודים, בעל ניסיון רב עם נשים.
הוא הרגיש צורך תמיד להתלוצץ, לספר בדיחות גסות. המשחק המתמיד היה מתיש את אריה. הוא חש ניתוק בינו ובין אנשים ושלא ניתן לגשר בין התדמית שבחר לעצמו ובין אריה האמיתי. מתח זה גבר כאשר אחת הבחורות התחילה לגלות בו עניין.
אריה הביע חששות שלא יהיה מסוגל לשחק כל הזמן איתה ושהיא תגלה שהוא לא "דון ג'ואן". היא עלולה גם לגלות את הכתמים ואז היא תדחה אותו.
בבית חל שינוי ביחסים של ההורים כלפיו. אם פעם היו כופים עליו את רצונם, כעת לוחצים עליו שיחליט בעצמו: ערב אחד רצה לקחת את מכוניתו של אביו אך כאשר שמע שההורים מתכוונים לצאת מן הבית נתן להם את המפתחות. אז ההורים התפרצו: "איפה ההחלטה שלך, איפה אתה! אתה צריך להלחם על מה שאתה רוצה, אתה כן תיסע"!. "שינוי זה מבלבל אותי לגמרי" - סיכם אריה.
הוא קיבל צו מילואים ל- 40 יום. התגובה הראשונה הייתה להשתחרר מהצבא.הרגיש שלא יהיה מסוגל לשחק כל כך הרבה זמן. פעם הייתה לו מטרה. כולם ידעו שהוא הולך ללמוד הנדסת אלקטרוניקה. איך יודה בכישלון, ואם ייוודע להם שהיה מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי ... המצב היה רציני.
היה לי ברור ששחרור מהצבא יהיה בשביל אריה פגיעה קשה נוספת בדימוי העצמי. במשך כמה שיחות דיברנו על חששותיו ולבסוף החליט לנסות ולצאת למילואים כאשר אני תומך בגלוי בהחלטה זו. הבטחתי לאריה שאתקשר אליו בערבים הביתה.
בימים הראשונים היה מתוח מאד, לא ישן בלילות למרות שישן בבית, אך אחרי כמה ימים נעשה יותר קל ולא היה צורך להמשיך בקשר הטלפוני. אריה סיפר לאחר סיום המילואים, שהסתדר טוב עם אנשים ועם התפקיד.
הוא הכיר בבסיס חיילת, דיבר איתה הרבה והבטיח להתקשר אליה. גם הבחורה מהמפעל, תמי, המשיכה לגלות בו עניין. הכיר גם בחורה במסיבה, אבל המחשבה על פגישה עם בחורה מכניסה אותו למתח. פיתרון למתח זה היה מוצא אריה בתירוצים כמו: "לחנה מהבסיס אני לא יכול להתקשר כי כבר עבר זמן רב, לתמי לא יהיה על מה לדבר עם החברים שלי, שהם כולם סטודנטים" וכו'.
לכל שיחה אריה היה בא עם סיפורים על הכרויות חדשות כאשר בכל פעם היה מוצא סיבות ודרכים להימנע מהמשך הקשר. בשיחות אלה עלה הנושא של פחד מדחייה וכישלון. הוא ביטא את הפחד מכישלון ביחסי מין באותה נשימה עם הכישלון שלו בלימודים ואת הציפיות מעצמו כגבר: "הן חושבות אותי לדון ג'ואן", ביטא יחד עם הציפיות שלו מעצמו בחיים: "כולם חושבים שאני גאון וצריך להיות מהנדס אלקטרוניקה".
היה ברור שאריה מעלה נושאים אלה בשיחות כי מצפה לעזרה ממני. הרגשתי שהוא פונה אלי כאל חבר מבוגר, שהשווה את יחסיי אליו עם יחסו של מפקדו. גם איתי וגם איתו יכול לדבר על הבעיות שלו מבלי לפחד שנשתמש בחולשתו כדי לפגוע בו.מרגיש ששנינו מחבבים אותו ורוצים לעזור לו.
בגלל הדחיפות בה אריה הביא את הנושא החלטתי בשלב זה להשתמש באלמנטים התנהגותיים במהלך הטיפול.ביקשתי מאריה לדמיין מפגש עם מישהי מהנשים עליהן סיפר בפגישות האחרונות.
הדבר גרם לצרור אסוציאציות על דימוי הגוף, דימוי גברי, כתמים באבר המין, חשש מדחייה, הצורך להיות הטוב ביותר. יכולנו לעבד נושאים אלה בשיחות ובאחת השיחות הבאות אריה סיפר שקבע פגישה עם תמי. סיפר שעדיין חושש שלא יצליח ביחסי מין. אמרתי לו שאני לא ממליץ לו לנסות לקיים יחסי מין בפגישה הראשונה ושינסה לפתח קירבה גופנית ללא יחסי מין.
לשיחה הבאה אריה בא מאד מאושר. סיפר שבפגישה עם תמי "היה הכול חוץ מיחסי מין", ששניהם מאוד נהנו מהקרבה. סיפר שתמי ראתה את הכתמים אבל הוא לא הרגיש שזה מפריע לה. זמן קצר אחרי פגישה זו אריה סיפר שהם מקיימים יחסי מין מלאים.
המפעל בו אריה עבר כ- 4 חודשים עמד להיסגר. הוא הרגיש טוב שם, התייחסו אליו טוב ואנשים אהבו אותו. ערב אחד ניסה להתחלק בהרגשות אלה עם אביו.
זה שמע אותו, אחר כך קם ואמר לו בביטול: "שטויות, אל תיקח ללב" ופתח טלוויזיה. אריה היה מאד מאוכזב מתגובה זו. הוא אמר לי: "בטח, בשבילו זה לא הישג גדול. הוא יהיה מבסוט רק אם אהיה מהנדס אלקטרוניקה".
פה התחיל תהליך ארוך של הפרדה בין הציפיות של ההורים ובין הציפיות של אריה מעצמו: אם אמצא עבודה טובה אולי לא אלך ללמוד! אני לא שואל אותם עכשיו, אני עושה מה שטוב בשבילי.
למשל עם האוטו - פעם הייתי נותן להם דין וחשבון, עכשיו אני לוקח את האוטו מתי שאני צריך". או בפעם אחרת: "הם רוצים לדעת איפה אני נמצא כל רגע, שאתקשר הביתה אם אני מאחר ואני אומר להם שהם לא חייבים לדעת את הכול ... פעם הם היו דוחפים לי אוכל ועכשיו דורשים ממני שארזה".
העצמאות שאריה הסתער עליה במהירות כזו גם נראית מפחידה לפעמים: "מה כדאי להיות, טכנאי, הנדסאי, מהנדס? אולי כדאי יותר לעבוד". הרהורים אלה מכניסים אותו למתח, הופיעו כאבי ראש.
מרגיש שהוריו נטעו בו ציפיות גבוהות מעצמו מבלי לתת לו הכוח להגשים אותן. מרגיש שציפיות אלו הפכו לחלק מעצמו וקשה לו להפריד בין מה שהוא באמת רוצה מעצמו ומה שהחברה והוריו מצפים ממנו.
אריה מצא עבודה חדשה במפעל גדול. הספיק לעבוד חודש וגויס למלחמה. אחרי ששוחרר סיפר שתיפקד טוב ולא היו בעיות למרות עומס העבודה ושעות שינה מעטות. סיפר שיש לו עכשיו מפקד חדש והוא חלש אופי ולכן אין חלוקה צודקת של עבודה.
"גם במפעל שורר בלגן, אין סדר, אין צדק". שיקפתי לאריה שזה צריך להיות קשה לחיות בעולם בו אי אפשר לסמוך על שום דבר ועל אף אחד. הייתה לי תחושה שכאשר אריה מדבר על האכזבה מסמכות הוא מדבר על אכזבתו מאביו.
נתתי לו אינטרפרטציה זאת. אריה נדהם: "אתה מדבר על אבא שלי? איך ניחשת שאני כל הזמן חושב על זה? רק הבוקר דברתי עם אימא שלי על זה. אתה יודע, שאני חושב על אבא שלי, יש לי דוגמא מול עיני - איזה אדם אני לא רוצה להיות.
אני רוצה להיות בדיוק 180 מעלות מאבא שלי. רק שלשום בערב שאלתי אותו אם אני יכול לקחת את המכונית, במשך שעה הלכתי אחריו והוא לא אמר לי: "לא - לא, ולא - כן. אף פעם הוא לא יגיד מה הוא חושב. אני מצפה ממנו שידריך אותי, שילמד אותי מניסיונו בחיים, אבל הוא אף פעם לא מספר ולא נותן עצות, רק מבקר: "ידעתי שתעשה כך,ידעתי שזה לא יצא לך".
אם פעם אריה היה נשאר מבולבל ומדוכא ובורח לעולם הפנטזיות, עכשיו יש לו כוחות להמשיך ולחפש אחרי דמויות להזדהות גם בסביבתו שמתרחבת מיום ליום וגם בקשר איתי בטיפול. הוא פונה לעובד ותיק במפעל שאותו הוא מחבב: "אם הייתי הבן שלך, מה היית אומר לי - איך להתנהג במפעל, ממה להיזהר, מה כדאי, מה לא כדאי?"
בעבודה אריה מחפש אתגרים חדשים. קיבל עבודה לא שגרתית: "זה כבר לא היה, סתם לחבר חוטים". היה צורך בידע של חומר תיאורטי, לקרוא שרטוטים.בתחילה תחושתו הייתה שלא יתמודד אף פעם עם זה, אבל אחרי שקרא ספרות במשך כמה ימים, חשב על הבעיה, ביצע את העבודה בצורה הטובה ביותר.
היה מאד מרוצה מעצמו, גם המנהל היה מרוצה והוא שאל את אריה אם בכוונתו להישאר במפעל. זה החזיר את אריה להתלבטויות הישנות על הלימודים. אריה ביקש שהות לחשוב. לשיחה הוא בא עם ההחלטות. הוא נרשם לבית ספר להנדסאים למקצוע האלקטרוניקה.
מאבקו של אריה לעצמאות שוב מתמקד סביב המכונית. הוא עשה חשבון שחסכונותיו יספיקו כדי קניית מכונית ישנה ועדיין יישאר לו כסף כך שלא יהיה תלוי בהוריו. אבל הוריו דרשו שיוציא את כל כספו ויקנה מכונית חדשה. לבסוף הגיע עם הוריו לפשרה: הוא ישקיע מחצית ממחיר המכונית וגם הם ישקיעו מחצית המחיר וכך יישאר לו מספיק כסף לממן שנתיים של לימודים.
גם בסיטואציה הטיפולית אריה מבטא את הצורך שלו לעצמאות יחד עם חששותיו: החליט לנתק את הקשר שלו עם תמי: "אז לחבר שלי אני יכול לספר את הדברים כמו שהם והוא יגיד: תשמע אריה, תעזוב את תמי, היא לא בשבילך". ואיתך אני לא יכול להיות גלוי, אני מרגיש שאתה מטיף לי מוסר, אז אני שואל את עצמי, מה פתאום אני בא ומספר את הדברים האלה שהם כל כך אישיים? אני נלחם עם ההורים שלי שלא יגידו לי מה לעשות אז כאן זה יהיה. אני שואל את עצמי בשביל מה אני צריך את זה"?.
שאלתי את אריה: " אז למה בכל זאת אתה בא"? "כי אני ממושמע. אם אתה אומר שצריך לבוא אז אתה יודע. אני סומך עליך. אני מתייחס אליך כמו לכירורג". אם כירורג היה אומר לי, תשמע אריה יש לך גידול בבטן - אתה צריך ניתוח הייתי חושב: אם הוא אומר אז צריך. הייתי נשכב על שולחן והוא היה פותח לי את הבטן וחותך מה שצריך".
השוואה זו הזכירה לי את הסיפור של אריה על ניתוח באזור הגניטאלי אותו חווה כילד כעונש על אוננות. גם עתה אריה רוצה לעזוב את תמי כי הכיר בחורה אחרת והוא תופס אותי כמבקר (מסרס) אותו.
אמרתי לו: "יש לי הרגשה, אריה, שאתה לא רק רואה אותי ככירורג, אתה גם פוחד שאני אחתוך לך מה שלא צריך לחתוך ... " האינטרפרטציה כנראה הייתה במקום. אריה התחיל לדבר בחופשיות רבה יותר עם תחושה של הקלה. הוא דיבר על זה שבעצם הוא חופשי, שהוא מבין שיוכל להפסיק מתי שהוא רוצה והוא בעצמו מעוניין להמשיך את הטיפול.
באחת השיחות אריה סיפר ששוחח במשך שעות עם אימו, ניסה להוכיח לה שאביו אשם בזה שאין ביניהם קשר ושאם הוא היה רגיש יותר למה שמתרחש לו, היה שולח אותו לפסיכולוג בגיל 17-18, אולי אז לא היה קורה מה שקרה.
אימו לבסוף הסכימה לדעתו אך אמרה: "תדע שלמרות כל זה הוא מאד אוהב אותך". "ואני יודע שהוא לא רוצה ברעתי, אני יודע שאני הכול בשבילו, הוא כזה דאגן, יותר מאימא. אם כמות הדאגה היא מדד לאהבה - אז הוא מאד אוהב אותי. כשהייתי חולה הוא דאג מאד, רק שהוא לא יודע לבטא את זה". אריה אמר את הדברים האלה כשהוא מאד נרגש, כאילו גילה בפעם הראשונה שאבא אוהב אותו.
כנראה שבעקבות גילוי זה חל שיפור ביחסים בין אריה לאביו. בפעם הראשונה דיברו על הטיפול של אריה. אביו התעניין מה הוא עושה בשיחות. אריה סיפר שהוא בא ומדבר, במשך שעה שלמה. אבא שאל: "ומה הוא אומר"? אריה אמר לו שכמעט שום דבר. אבא היה מופתע. "הסברתי לו שאתה פשוט עוזר לי לחפש בעצמי פתרונות לבעיות שלי ולא לברוח מהן.
אריה דיבר עוד עם אביו על המשבר שלו ועל משמעות הטיפול בשבילו. אריה אמר: "נכון שהמשבר זה דבר לא רגיל, לא טבעי, אבל היום אני מרוצה שזה קרה לי - זה פתח לי את העיניים לכל מיני דברים שקודם לא חשבתי עליהם".
אריה המשיך: "אני מרגיש כמו דג שההורים תפסו אותו ומחזיקים אותו חזק (אריה הראה את זה בתנועה מאד ציורית כאילו מחזיקים דג גדול בין היד ובית השחי), כאילו הם החזיקו אותי בראש ואני אפילו לא הבנתי מה קורה, לא ניסיתי להשתחרר"!.
מאבק השחרור של אריה מהתלות בהוריו ודמויות סמכותיות אחרות עובר לסיטואציה הטיפולית כאשר אני בהדרגה נהפך למוקד לכל הבעיות שלו. בפעם הראשונה במשך כל תקופת הטיפול אריה מאחר לשיחה.
הוא נעשה דרשני, מורגש בו כעס אך הוא מכחיש אותו. הוא התחיל לדרוש ממני שאני אנחה אותו בשיחה ואגיד לו על מה אני רוצה שהוא ידבר. "אני מחכה שתשאל אותי שאלות, שתגיד על מה אתה רוצה שאדבר- אז אדבר. אתה רופא, אתה צריך להוביל אותי לאיזה שהוא כיוון. כמו שאני מביא את המכונית שלי למוסך, נותן אותו למכונאי והולך הביתה, שהוא ישבור את הראש". או בשיחה אחרת: "אני משחק את המשחק, כמו בפעם שעברה החלטתי לשתוק ולחכות מה תעשה, כאילו אני אומר לך: בוא נראה אותך כמה כפיפות בטן אתה יכול לעשות, כמה מרפקים".
שלב זה של הטיפול היה מאד קשה בשבילי. חשבתי שחלה נסיגה במצבו של אריה.האשמתי את עצמי שלא שמתי לב למשהו, שטעיתי, שלא עשיתי משהו שהייתי צריך לעשות. אחר שנה וחצי של התקדמות, כאשר אריה השיג הישגים כאלה, פתאום הוא מגלה התנגדות בשיחות, עוינות כלפי.
כעסתי על עצמי והרגשתי שאני כועס גם על אריה. רק כאשר יכולתי לבדוק עם עצמי את סיבת הכעס שלי, הבנתי שאני קיבלתי אל עצמי תפקיד ההורה שאוהב את הילד שלו רק כאשר הילד מצליח: דרך תוכן הביטויים של אריה ראיתי שטענותיו ודרישותיו כלפי זהות לאלה שהיו לו כלפי אביו. הבנתי שאריה משליך עלי את הקונפליקט שלו עם הוריו ובעיקר עם אביו. מרגע זה יכולתי להרשות לעצמי לספוג את ההשלכות האלה מבלי להרגיש עצמי אבא לא טוב, מטפל לא טוב והעיקר, מבלי להגיב בתור שכזה.
אחרי שאריה עבר את מבחן הסמסטר בציון 100, הוא התחיל להרהר אם מגמת ההנדסאים זה מקום בשבילו. "אבל אני מרגיש שאתה ממש לוחץ עלי שלא אעשה שטויות שוב, שהרצון להיות מהנדס זה רצון חולני, אתה וההורים שלי, אתם כאילו אומרים: אם לא מהנדס, אז הנדסאי, מה יש? אני רוצה שתגיד, שתגיד לי משהו על זה, שתגיד את דעתך, האם אתה חושב שאסור לי לחשוב על להיות מהנדס, אם מהנדס- זו המחלה שלי"?. שיקפתי לאריה שמה שאני לא אגיד - זו שוב תהיה דעה שלי.
בפעם הראשונה בכל תקופת הטיפול אריה התחיל לבכות.שאלתי אותו איך הוא מרגיש לשבת איתי ולבכות. על זה ענה: "בסדר, דווקא טוב לי, אני מרגיש שאני משתחרר מהפסיקה שלך מבלי שאתה אמרת את זה, יש עוד הרבה קשיים עם זה, אבל אני מרגיש שהשתחררתי מזה"!.
הדרך לשחרור לא הייתה קלה לאריה. הוא מתחיל להרגיש שאני מותח ביקורת על כל צעד שלו בדרך לעצמאות: הוא נענה לפניות רבות של חברים שלו ללימודים והתחיל לתת שיעורים תמורת תשלום: "זה בוודאי מגעיל אותך, אתה בטח מגנה אותי על זה. אתה בוודאי חושב: אני מטפל בו חינם והוא לוקח כסף תמורת עזרה לחברים שלו". שאלתי:
-"למה אתה חושב שאני מגנה אותך"?
-"כי אתה לא אומר שום דבר ואני מיד מוציא מסקנה שאתה מבקר אותי, שזה לא בסדר אצלי".
זה נתן לי אפשרות להתחיל להראות לאריה שההרגשות האלה שייכות לו:
-"זאת אומרת אריה, אתה מרגיש שאני מבקר אותך גם כאשר אני לא אומר לך שום דבר"?
דרך ההשלכה עלי אריה לומד להכיר את עולמו הפנימי:
-"השבוע היו ירידות רציניות בבורסה, אני רואה שאתה לא מתרגש מזה במיוחד. אתה כנראה לא משחק בבורסה. זה נכון? אתה נראה לי בחור רציני, שקול, שלא משחק עם הכסף".
-"למה"?
-"כך אני רואה אותך. אתה בעיני אידיאל. אני לא יכול לתאר לעצמי נאמר, שאתה רווק וכל יום עם בחורה אחרת. אילו הייתי בא אליך ומספר לך שהפסדתי בבורסה ואתה מספר לי גם שהפסדת, הייתי מסתכל עליך אחרת ...".
-"איך היית מסתכל"?
-הייתי רואה אותך כאחד כמוני. זה היה מנפץ לי את האידיאל שלך. אולי הייתי לועג לך. בכלל אני אוהב לנפץ אידיאלים. אני אוהב לקלף עטיפות. נאמר, מישהו שנראה מצליח וחזק, אני אוהב להכירו מקרוב ולמצוא אצלו איזו חולשה ואז אני כבר לא מרגיש נחות כלפיו".
-"זאת אומרת, אריה, אם כך- אתה מרגיש נחות גם כלפי"?
-"בוודאי, אני מרגיש עצמי נחות. אני כבר אף פעם לא אהיה אידיאל. אני נכשלתי ואתה מצליח בעבודה. אתה בחור רגוע, שלו, ראיתי איך אתה מתייחס לעבודה. אתה בוודאי חוזר הביתה וקורא ספרים. אתה בוודאי אוהב את המקצוע שלך. ראיתי איך אתה מתייחס לחולים שלך ולחבריך לעבודה. אתה בוודאי מתייחס גם טוב לאשתך ולילדיך. ראיתי גם איך אתה מתייחס אלי, איך אתה מדייק בעבודה. אתה מקבל אותה משכורת מבית חולים אם אתה מתקשר אלי או לא, אבל אתה דאגת בעבר כאשר היה לי קשה במילואים ועכשיו במילואים הרגשתי לגמרי אחרת".
-"בוודאי קשה לך שאני כזה אידיאל, אתה בא אלי כל שבוע כדי להרגיש נחות"?
-"נכון, אילו הייתי יודע שאתה, נאמר, כל יום עם בחורה אחרת, היה לי יותר קל לדבר איתך על הדברים האלה".
-אריה, איך היית מרגיש אם היית מגלה גם בי נקודות חלשות, תכונות שהן לא בדיוק שלמות"?
-"הייתי מאד מאוכזב, אולי הייתי לועג לך, הייתי חושב שאני בא אליך שתעזור לי ולך יש מלא בעיות משלך, הייתי מאד מאוכזב".
-"אם כך, אתה במצב לא קל, מחד אתה רוצה לנפץ את האידיאל שלי ומאידך אתה מאד פוחד מזה".
-"זה נכון".
הבאתי קטע זה באריכות מכיוון שאני רואה אותו כחשוב ביותר בטיפול. הרגשתי שאריה עומד בנקודה קריטית בטיפול ושפתרון הקונפליקט של ה"אידיאל" הוא משהו עקרוני בחייו. נראה לי שהאידיאל כפי שאריה רואה אותי מאד דומה לאידיאל שלו כפי שהוא רואה את עצמו האידיאלי - אידיאל שלעולם אי אפשר להגיע אליו, אידיאל שבהשוואה איתו תמיד ירגיש נחות. אמרתי לאריה:
-"כפי שאתה מתאר אותי מאד דומה לאידיאל שתיארת של עצמך: מהנדס מצליח, עם אישה יפה, לשון חדה וכו' ... כאילו היום יש לך בעיה איתי הדומה לבעיה שיש לך עם עצמך. גם איתי וגם עם עצמך אתה מרגיש נחות בהשוואה לאידיאל".
לאחר שיחה זו הסתמן מפנה במהלך הטיפול. היכולת להפריד בין ההתייחסויות של עצמו להתייחסויות שלי, להתייחסויות של הוריו מביאה את אריה להרגיש בצורך להיפרד ממני וגם מהוריו: "אני צריך לקבל החלטות לבד, מבלי להתחשב לא בהם ולא בך, אני מרגיש שאני צריך להתנתק גם מהורי וגם ממך, פיזית"!.
כך נכנסנו לשלב הסופי של הטיפול - שלב הפרידה. פה הייתה הפסקה בלתי צפויה וארוכה בטיפול. נפגשנו לאחר כ- 5 חודשים. כפי שהסתבר, אריה בא לשיחה בהחלטה נחושה להפסיק את הטיפול: "אצלי הכול בסדר, לא הרגשתי שאני זקוק לשיחות האלה. היה לי מספר הטלפון שלך, ידעתי שאם אצטרך אני יכול להתקשר אבל לא הייתי צריך, לא מכיוון שאין לי כבר בעיות, אבל אני מסתדר איתן.
אריה סיפר שהייתה לו בחינת סמסטר והמורה במקצוע הזה היה בטוח שאריה יודע הכול. אריה בא לבחינה כדי לקבל ציון 100. הוא נמצא מראש במתח, לא יכול היה להתרכז ועשה את הבחינה פחות מיכולתו. אחרי הבחינה ראה שהשאלות היו קלות ומה שקרה בבחינה היה מאד דומה למה שקרה באוניברסיטה.הציפיות של המורה היו בשבילו כמו הציפיות של ההורים.
"אני מרוצה שזה קרה לי, למדתי מזה לקח". אריה הרגיש מספיק חזק ובטוח בעצמו לספר על מה שקרה לו: "עד עכשיו, כאשר אני רק נוסע לבית החולים או עומד 5 דקות במסדרון ומחכה לך, אני מתחיל לחשוב: "איך יכולתי להגיע למצב כזה. באיזה מצב הייתי, זה כמו שואה בשבילי. בשבילי להיזכר במה שקרה לי - זה כמו לאבא שלי להיזכר בשואה. ולא שאני מנסה לשכוח ולא לחשוב על זה. אני יודע שעזרו לי פה, שאתה עזרת לי. אם אחשוב איפה הייתי ואיפה אני עכשיו ... אבל כאשר אני צריך לבוא אליך בכל פעם, אני מתחיל לבדוק את עצמי אם הכול בסדר אצלי, אם אני מאה אחוז, אם אין איזה פגם במה שאני עושה".
-"אז אם זה כך - אז באמת קשה לך לבוא לכאן כאשר אני כמו המורה המצפה ממך שתהיה מאה אחוז".
-"אתה יודע מה ... אולי! אבל מצד אחר אתה כזה ניטראלי, אתה אף פעם לא אומר לי אם זה טוב מה שאני עושה או לא טוב. גם עכשיו אתה לא אומר לי אם אתה חושב שאני צריך להמשיך את השיחות או לא.
אבל אם אנו מדברים גלויות אזי אני חושב לעצמי: "אתה לא לוקח ממני כסף, אתה משקיע מזמנך כדי לטפל בי, אז מי אני שאגיד שאני לא רוצה את הטיפול. אבל בכל זאת אומר לך שאני רוצה להפסיק את השיחות בשלב זה. אני לא חושב שאין לי כבר בעיות, אבל אני חושב שאני יכול להסתדר איתן לבד. אני עכשיו לא חושב עליך כעל רופא, אני חושב עליך כעל חבר שלי. הייתי רוצה להתקשר אליך מפעם לפעם, לשאול אותך מה שלומך ... האם אני יכול להתקשר?"
-"כן".
-"טוב, אני אתקשר מדי פעם. אז להתראות, דוקטור"!
היה לי ברור שבגלל ההפסקה הגדולה לא נעשה עיבוד של הפרידה, או יותר נכון, הוא הופסק באמצע. אבל נחישות החלטתו של אריה, צעדים בוגרים שעשה לאחרונה ורצונו לשמור על הקשר איתי, הביאו אותי להחלטה לברך על החלטתו ולא לקחת על עצמי תפקיד של כירורג שאומר: "אריה, אתה צריך ניתוח".
הגורמים המרפאים במהלך הטיפולי
הגורם החשוב ביותר במהלך הטיפול היה קשר טוב ביני לבין אריה, שנוצר מתחילת הטיפול ונמשך לאורך כל התהליך הטיפולי. קשר זה אפשר לי להיות אמפאטי למצבו של אריה, לצרכיו וכוחותיו בכל נקודה של הטיפול. זה אפשר לי להתאים את שיטות הטיפול למצבו בכל שלב ושלב.
בתחילת הטיפול, כאשר מצבו של אריה היה קשה ונשקפה סכנה לחייו עקב מחשבות ותוכניות אובדניות החלטתי על טיפול ב- ECT. בהדרגה את מקומם של הטיפולים הפיזיקאליים תפס טיפול דינמי תמיכתי עם תמיכה בכוחות האגו והעמדת עצמי לרשותו כדמות להזדהות.
השתמשתי גם באלמנטים התנהגותיים בשילוב עם טיפול דינמי בפרק קצר של הטיפול. עם התקדמותו של אריה בטיפול ויכולתו הגוברת לשאת תסכול וחרדה, יכולתי לתת לו מספיק עצמאות להתמודד עם בעיותיו בעצמו, להקטין את התמיכה ולתת יותר פירושים וגם לאפשר התפתחות של אלמנטים של נוירוזת העברה כאשר עיבודו היה מנוף בתהליך השינוי שאריה עבר.
קשיים במהלך הטיפול
הקושי עבורי בטיפול היה בשלב של העברה שלילית אלי. תחילה היה לי קשה לעכל את השינוי שחל ביחסו של אריה אלי. הרגשתי עצמי נפגע. רק כאשר יכולתי לנתח את ההרגשות הקונטרטרנספרנציאליות שלי, יכולתי לקבל את ההרגשות של אריה מבלי לחסום אותו ומבלי להפריע לו לבטא כעס.
נקודה זו הייתה קריטית בטיפול. אם הייתי בדרך זו או אחרת חוסם את הביטויים של כעס ותסכול, זה היה מעמיד בספק את כל תוצאות הטיפול. אריה היה נשאר עם התחושה שהכעס שלו הורס את האובייקט - התחושה שהייתה לו עם אימו, ואולי היה מפנה את כל כעסו והתסכול כלפי עצמו, כפי שזה קרה בעת המשבר באוניברסיטה.
תוצאות הטיפול ושיקולים פרוגנוסטיים
אתייחס כאן לתוצאות הטיפול כפי שמצאו ביטוי בחייו של אריה. אל השינויים מבחינה דינמית אתייחס בפרק הבא. אמנה את התוצאות בקצרה כדי להימנע מחזרות.
אריה יצא מהמשבר העמוק שבעיצומו הגיע לאשפוז. הוא הגיע לרמת תפקוד הרבה יותר גבוהה ממה שהייתה לו לפני המשבר בשטחים שונים כמו עבודה, לימודים, תפקוד בצבא, תפקוד בחיי יומיום ויחסים בין-אישיים.
הקשר שלו עם הוריו השתפר ויחד עם זאת פחתה התלות. הוא אף ביצע פעולות שונות שאפשרו לו גם פרידה פיזית והורדת התלות האובייקטיבית למינימום ההכרחי. בפעם הראשונה בחייו הוא מסוגל לקשור קשר משמעותי ממושך עם נשים.
התרחב והעמיק הקשר שלו עם אנשים אחרים, כאשר אריה נשאר הוא עצמו בקשרים האלה ולא מבטל את עצמו לגמרי, בהתאם לצורך של כל אדם איתו הוא נכנס לקשר. בסוף הטיפול הוא מרגיש עצמו מספיק חזק ומחוסן בפני הקשיים והמשברים שעוד מצפים לו בחייו.
דיון באספקטים תיאורטיים של המקרה והתהליך הטיפולי
מבחינה דינמית אפשר לראות את המשבר שאריה עבר בטכניון כנקמה של סופראגו נוקשה ובלתי גמיש על אגו חלש שמוצף על ידי דחפים אדיפאליים לבידינאליים ותוקפניים.
המשאלה להיות מהנדס מבחינה סימבולית, מבטאת את התחרות האדיפאלית עם אביו, כאשר האפשרות של מילוי המשאלה נתפסת כניצחון האדיפאלי, דבר שגורם לחרדה קיצונית שבמקורה היא חרדת סירוס והפנמה של הדחפים התוקפניים כלפי עצמו, דבר שהתבטא בדיכאון קשה עם נטיות אובדניות.
במהלך הטיפול חל שינוי הדרגתי במבנה הסופראגו דרך תהליך הזדהות והפנמה של סופראגו של המטפל שהוא פחות נוקשה, יותר מיטיב ופחות מאיים. שינוי בסופראגו חל גם דרך עימות חוזר עם המציאות שהתאפשר דרך אינטרפרטציות חוזרות של ביטויים שונים של הטרנספרנס.
כתוצאה משינוי בסופראגו חל שינוי בתפקוד האגו ששחרר כמויות אדירות של אנרגיה שהיו קודם מושקעות בהדחקה של דחפים ליבידינאליים ותוקפנים.
מטרות החיים איבדו את המשמעות הסימבולית אדיפאלית. אריה מוצא לעצמו אובייקטים ליבידינאליים מחוץ למשולש האדיפאלי ויכול להתאים את מטרות האגו המשוחררות מקונפליקטים נוירוטיים אינפנטיליים למציאות.
האידיאל של האני נעשה יותר מציאותי וניתן להגמשה, משוחרר מהמשא הכבד של הקונפליקטים, אריה יכול לתת ביטוי לכישוריו השונים; אם זה ביחסים בין- אישיים או הישגים בלימודים. בהדרגה אריה לומד את גבולות הכוחות החדשים שגילה בעצמו. הוא לומד לדחות סיפוק ולהתאים את עצמו למציאות. כך הוא מחליט לסיים את הלימודים במגמת הנדסאים ורק אחר כך לנסות וללמוד באוניברסיטה.
חל שינוי בדימוי הגוף של אריה: אם קודם שנא את גופו, הסתיר אותו מעצמו ומאחרים בבגדים סגורים, במשחה קוסמטית ובזקן, כעת הוא מקבל אותו כפי שהוא, ויכול לחשוף אותו גם לעצמו וגם לאחרים ואף פועל לשיפורו בגבולות המציאות - הפחית משקל, התחיל להתאמן בריצה.
עם הטרנספורמציה שחלה במבנה הסופראגו ועם התחזקות האגו, אריה מתחיל לראות את הוריו באור אחר. אם בעבר ראה אותם שליליים, חסרי ערך ומאיימים, הוא מתחיל לראותם בצורה מציאותית יותר, עם כל צדדיהם השליליים והחיוביים ועם הבעיות שלהם. הוא מוכן לקבל לראשונה שבסיסית הם אוהבים אותו בדרכם הם, אבל בעיקר הוא מתחיל לראות את עצמו כנפרד מהם ונושא באחריות על חייו כלפי עצמו.
ירידת עוצמת ההעברה, יכולת לראות את המטפל בצורה יותר מציאותית ותחושה של קירבה וחברות עם המטפל, התחילו לשמש לאריה דגם ליחסי אובייקט חדשים בחייו.
כאחד ההישגים הגדולים של הטיפול אני רואה את היכולת של אריה להשתמש באופן החשיבה הטיפולית ללא נוכחות המטפל כפי שזה התבטא בניתוח הכישלון במבחן והעיבוד שנמשך של המשבר.
סיכום
לסיכום, ברצוני להתייחס למשמעות שהייתה בשבילי כמטפל לטיפול זה, שהוא אחד הטיפולים הפסיכותרפויטיים הראשונים שלי.
שיפור משמעותי במצבו של אריה ובאיכות חייו, גם בהשוואה לתקופה שלפני המשבר, נתנו לי אמון ביכולתי כמטפל לעזור לאדם במצוקתו.
התוצאות המעודדות של הטיפול הוכיחו לי את הפוטנציאל הטמון בפסיכותרפיה ותרמו להגברת התעניינותי בשטח זה והוסיפו לי מוטיבציה לחיפוש דרכים לשיפור עצמי כמטפל.
רשימת ספרות
1. Bellak L.Emergency Psychotherapy and Brief Psychotherapy ed. 2nd Grune & Stratton Inc., 1978,
2. DSM III American Psychiatry Association.
3. Meissner W. Theories of Personality and Psychopathology Classical .Psychoanalysis .Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Kaplan & Freedmann, pp. 1577-79
4. Nemiah J. C. Anxiety States .Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Kaplan & Freedmann, pp. 1483-93
5. Racker H. Transference and Counter Transference,1968.
6. Rogers C. Client Centered Therapy
7. Rogers C.On Becoming a Person, 1961.
8. Stewart R.L.Psychoanalysis and Psychoanalitic Psychotherapy .Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Kaplan & Freedmann, pp. 2113-43
9. Ticho E.A.Termination of Psychoanalisis treatment Goals, Life Goals
כל הזכויות שמורות למכון השרון
טיפול קבוצתי חוץ אשפוזי בחולי סכיזופרניה
הרצאה - 1992
ד"ר מרק רויטמן
בהרצאה שלי היום, אנסה לעשות סיכום של עבודתי במשך ½7 שנים עם שתי קבוצות של חולים סכיזופרניים במסגרות חוץ אשפוזיות . קבוצה ראשונה נמשכה 4 שנים במרפאת חוץ של בבית חולים גהה. שנייה - ½3 במרפאה לבריאות הנפש בהרצלייה.
שתי הקבוצות היו קבוצות טיפוליות ללא מטרות מחקר מראש, לכן הסיכום הוא רטרוספקטיבי התרשמותי, ללא נתונים סטטיסטיים מדויקים*.
סכיזופרניה היא מחלת נפש קשה הפוקדת כ-1% מכלל האוכלוסייה.
התחלת המחלה בדרך כלל בגיל ההתבגרות. תוחלת החיים של חולה סכיזופרני ארוכה כמעט כמו הממוצע הסטטיסטי.
זוהי מחלה כרונית הגורמת לנכות קשה.
חולים בסכיזופרניה זקוקים לטיפול ומעקב מתמיד.
הפסקת טיפול ומעקב גורמים להחמרת המצב הנפשי תוך זמן קצר יחסית, ובדרך כלל מביאים את החולה לאשפוז נוסף, תוך מספר חודשים עד שנה. חולי סכיזופרניה שעברו כבר אחד או יותר אשפוזים - אלה הם בדרך כלל חולים קשים.
הם נוטים לא להתמיד בביקורים אצל המטפל, לא לוקחים תרופות או משנים את המינון על דעת עצמם. הם לא משתפים פעולה, מעייפים את המטפלים משעממים אותם, וגורמים להם לתחושת חוסר אונים ותסכול, ולעתים אף נחשבים כ"עונש למטפלים".
כל זה מביא להפסקת הטיפול, אבדן קשר עם החולה ואשפוז חוזר,שמכונה: "Revolving door phenomenon"– סינדרום הדלת המסתובבת.
חולה סכיזופרניה זקוק למעקב פסיכיאטרי מתמיד.
בשל מספרם הרב של החולים, פסיכיאטר בקהילה מסוגל לראות את החולה לעתים רחוקות ורק למספר דקות. במקרים רבים פרק הזמן בין הביקורים מספיק בשביל להפסיק את הטיפול התרופתי וגם לא להגיע למעקב.
פסיכיאטר שיודע שהפציינט יבוא רק בעוד חודש - שלושה חודשים, נוטה לתת כמויות גדולות יותר של תרופות, כביכול ליתר בטחון, דבר הגורם לתופעות לוואי, הפסקת נטילת תרופות ואשפוז.
הצמדה של פסיכיאטר או מטפל אחר לכל פציינט לכל חייו בתדירות סבירה של פעם בשבוע - שבועיים, היא משימה בלתי אפשרית גם בחברה העשירה והמשגשגת ביותר.
קבוצה של 12 - 18 חולים, המנוהלת על ידי פסיכיאטר ועובד סוציאלי, הנפגשת פעם בשבוע ל- 75 דקות בכל פעם, מהווה פתרון אידיאלי מבחינת חסכון, תדירות טיפול ואפשרות למעקב פסיכיאטרי סדיר.
טיפול תרופתי של חולים סכיזופרניים מתקשר אצל עובדי בריאות הנפש ובקהל הרחב בתופעות לוואי קשות: הליכה קפואה בכיפוף ידיים נוקשה, נזילת ריר מהפה ופני מסיכה.
בקבוצה שלנו לא יראו אף חולה כזה. מעקב צמוד של פעם בשבוע מאפשר שימוש בכמויות מינימאליות של תרופות.
העדר תופעות הלוואי משפר משמעותית את שיתוף הפעולה בנטילת התרופות.
כמו כן אם מופיעות תופעות לוואי, הן מטופלות מיד או בהפחתת כמות התרופות, או בתרופות נוגדות תופעות לוואי.
עלול להיווצר הרושם כי בקבוצה אנו עוסקים אך ורק במתן תרופות, אך כאן באה הפתעה:
הישגיה של הפרמקולוגיה המודרנית מאפשרים לנו לטפל בתרופות עם טווח פעולה ארוך, כך שכמעט כל החולים מקבלים זריקה פעם בחודש, ומשתחררים מהתלבטות יום יומית באם לקחת תרופה או לא, והמטפלים יודעים ללא ספק שהכמות שהם נותנים היא גם הכמות שהחולה מקבל, זאת להבדיל מהמצב בו הפסיכיאטר נותן תרופה, החולה לא לוקח, מצבו לא טוב, הפסיכיאטר מוסיף כמות או תרופה נוספת ואף פעם לא יודע בוודאות מה הפציינט לוקח באמת, מה עוזר לו ומאילו תרופות או מאילו כמויות באות תופעות הלוואי.
תרופות עם טווח פעולה ארוך מאפשרות להוריד גם כמות וגם תופעות לוואי.
לרוב המשתתפים בשתי הקבוצות, היה עבר של אשפוזים תכופים כמעט מדי שנה. מרגע הצטרפותם לקבוצה, האשפוזים פסקו כמעט לחלוטין. לא ניתן היה למנוע את האשפוזים לגמרי.
אפשר להגדיר שתי תת קבוצות שהגיעו לאשפוז:
- קבוצה קטנה יחסית של חולים, שלמרות כל המאמצים של המטפלים, הפסיקה לבוא לקבוצה וחדלה ממעקב.
- מספר קטן מאוד למעשה -3 מקרים ב-½7, שלמרות התמדתם בקבוצה ולקיחה מסודרת של תרופות בכמויות גדולות, לא ניתן היה למנוע מצבים פסיכוטיים קשים שדרשו אשפוז. אבל שוב, חשוב לציין שאלו -3 מקרים ב- ½7 שנים.
כאשר הבעיות הרפואיות נפתרות בקלות יחסית, נשאר לנו המון זמן לעסוק בדברים אחרים.
חשוב לזכור שאחד האפיונים של חולה סכיזופרני הוא בידוד חברתי.
לרוב החולים הקבוצה היא המסגרת החברתית היחידה והקשר עם המשתתפים הוא הקשר החברתי היחיד חוץ מקשרים משפחתיים, שהם במקרים רבים - קשרים פתולוגיים.
למרות הקושי ליצור קשר, החולים, לרוב לאחר התנגדות והיסוסים ראשוניים, באים לקבוצה מרצון והנוכחות בקבוצה גבוהה יחסית. מגיעים בדרך כלל 12-13 מתוך 15-18.
בקבוצה, החולים חופשיים להעלות כל נושא וכמו בקבוצה דינמית, השיחה מהפניה למטפל, הופכת לשיחה קבוצתית, כאשר המשתתפים מגיבים האחד לשני, תומכים אחד בשני, נותנים עצות אחד לשני ואף מצביעים על מחשבות או התנהגות חריגה האחד אצל השני.
ל- Feedback הקבוצתי הזה יש השפעה רבה על החולים. ראינו אף מקרים בהם פוחתת עוצמת מחשבות השווא אצל חבר בקבוצה לאחר שחבריו לקבוצה עושים לו קונפרונטציה עם המציאות או מספרים לו איך דברים דומים היו אצלם, ואיך זה התברר כלא נכון.
משתתף אחד לשני ברוח טובה: "דרור, אתה פסיכוטי, אתה צריך להעלות את כמות התרופות. מתי קיבלת זריקה"? במקרה אחר: "פה בקבוצה אני יודע שהקולות הם בראש שלי. אבל כשאני לבד ברחוב או באוטובוס זה לא תמיד עוזר לי".
הקבוצה מהווה Container מצוין לאנשים אלה.תחושה של קבלה, דאגה, אכפתיות, מרגיעה את החולים, מפחיתה התנהגות ביזארית, התבודדות, פחדים, מחשבות שווא. זה מאפשר להוריד עוד את מינון התרופות, ולהפחית תופעות לוואי.
כפי שאמרתי קודם, רוב המשתתפים מקבלים זריקה פעם בחודש, כאשר בגהה הם קיבלו את הזריקה אצל אח במרפאה ובהרצלייה היו מקבלים במרפאות קופת חולים ובקבוצה מציגים לי כרטיס מעקב.
משתתפים מעודדים אחד את השני לקחת תרופות, לצאת מהבית לדיור מוגן, לחפש עבודה, לצאת לשיקום, ללמוד מקצוע, ולבקר במועדון "אנוש".
להבדיל מקבוצות דינאמיות, תפקיד המטפלים בקבוצה הוא יותר תומך, כאשר חשוב לשמור על אווירה טובה, עם מינימום חרדה. המטפלים מדגישים את הדאגה האישית לכל משתתף, התייחסות לבעיות ספציפיות של כל אחד, כמו שיקום, תרופות, עבודה, תופעות לוואי, או בעיות במשפחה.
למרות גישה אקטיבית, תמיכתית, ואף לפעמים דרקטיבית של המטפלים, קטעים ארוכים בקבוצה זו לא ניתן להבדיל מקבוצה דינמית של אנשי רגילים.
בקבוצה אנו מעודדים קשר בין חברי הקבוצה גם מחוץ לשעות הפגישה הטיפולית. אנשים מבקרים אחד אצל השני בבית, יוצאים יחד למועדון, לסרטים, לים, משוחחים אחד עם השני בטלפון, מבררים מה קרה לחבר שלא הגיע לפגישה ועוזרים לחבר שעבר לגור באופן עצמאי.
מכלול פעילויות זה מוציא את החולה מהבדידות ומהמעורבות הבלעדית והחולנית עם בני ביתו ומשחררת את הלחץ בבית.
מקובל לחשוב כי הפגיעה באפקט היא החלק הבסיסי של מחלת הסכיזופרניה, ושהאפקט לא משתפר ללא קשר לטיפול שהחולה מקבל.
משנים של ניסיון בעבודה עם קבוצות של סכיזופרנים אני מאמין שלפחות חלק מהפגיעה באפקט היא משנית ונגרמת כתוצאה מהבידוד החברתי, איבוד קשרים בין-אישיים, חוסר מעש, התעסקות בתכנים פנימיים חולניים וגם תוצאה של תופעות לוואי מטיפול בכמויות גדולות של תרופות.
בקבוצה אנו רואים איך לאורך זמן האנשים האלה נראים יותר כאנשים, האפקט נעשה מגוון יותר, הם מתלבשים טוב יותר, שומרים על היגיינה אישית, ואז גם תגובת הסובבים אותם, כולל המטפלים, היא תגובה אנושית יותר.
*מדובר בתקופה שבין 1984 עד 1992, לפני שהתרופות האנטי פסיכוטיות מהדור החדש נכנסו לשימוש.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
טיפול משולב היפנוזה בחולה עם אגורופוביה, התקפי בהלה והתמכרות
הרצאה בקורס להיפנוזה באוניברסיטת ת"א -1994
ד"ר מרק רויטמן
הטיפול אותו אני מתאר הסתיים לפני מספר שנים.
המטופל הופנה אלי על ידי פסיכולוגית בכירה, אצלה נמצא בטיפול פסיכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי במתכונת של פעמיים בשבוע מזה ארבע שנים.
סיבת ההפניה:
התמכרות נמשכת של המטופל לתרופות הרגעה שונות והתקפי חרדה תכופים עם החמרה בתקופה האחרונה. הפסיכולוגית ביקשה הערכה פסיכיאטרית וטיפול בהתמכרות ובחרדות במקביל להמשך הטיפול האנליטי אצלה. הפסיכולוגית, שידעה שלאחרונה סיימתי שני קורסים בהיפנוזה אמרה לי בשיחת טלפון: "אולי תוכל לעזור לו על ידי היפנוזה או על ידי טיפול תרופתי"?
המטופל, גבר בשנות ה- 40 לחייו, יליד הונגריה, נשוי ואב ל- 4 ילדים, דתי, רופא בכיר במקצוע.המטופל הגיע בזמן, התנהג בנימוס, פתח במילים: "שמעתי הרבה עליך, אני מקווה שתוכל לעזור לי". היה לו קושי לשמור על קשר עין, לעתים הסמיק תוך כדי שיחה. שיתוף הפעולה היה מלא, בלטה אינטליגנציה גבוהה. הביע תובנה עמוקה לבעיותיו, כנראה כתוצאה מהטיפול הפסיכולוגי הנוכחי, וכמסתבר אחר כך, גם מטיפולים קודמים.
המטופל סיפר שסובל מהתקפי חרדה בדרגות חומרה שונות, מהסמקה ועד להתקפי פאניקה עם דפיקות לב, תחושת התעלפות, ספזמים בבטן, דחיפות בהטלת שתן, טנזמים. התקפי החרדה או הפאניקה קורים לו במקומות ציבוריים כמו בנק, קניון, בית כנסת. קשה במיוחד סיטואציה בה צריך להופיע לפני קהל כמו בהרצאות בתוקף תפקידו, או בבית הכנסת כשצריך לעלות לתורה.
בעיה נוספת שמטרידה אותו מאוד היא הסמקה בזמן שבודק נשים. זה גורם לו לבדוק מראש רשימות חולים שמוזמנים אליו, וכאשר יודע שבין הפציינטים נשים צעירות שמביכות אותו במיוחד, נרגש מספר ימים קודם ואף מתקשה להירדם.
מתופעות חרדה והסמקה סובל מאז ילדותו. התופעות התגברו בגיל ההתבגרות. סבל מביישנות יתר, במיוחד קשה היה בשבילו קשר עם בנות המין השני. עוד בהיותו סטודנט לרפואה, גילה שתרופות הרגעה שונות עוזרות לו להתגבר על הביישנות ולמנוע או להקל על התקפי החרדה והפאניקה. כך בהדרגה העלה לעצמו את כמות כדורי ההרגעה.
למרות הידע הרפואי ומודעות לנזק שגורם לעצמו, לא היה מסוגל להפסיק את השימוש בתרופות. הרבה פעמים ניסה להפסיק או להפחית את הכמות אך תמיד חזר לשימוש והכמויות אף גדלו. פיתח לעצמו תיאוריות על השפעה כזאת או אחרת של תרופות שונות בסיטואציות שונות, בסימפטומים שונים, ולפני חשיפה למצבים גורמי חרדה.
כאשר הגיע אלי לקח כדורי XANAX ,VABEN ,LORIVAN ,VALIUM ,LENITIN, בסך כ- 8 כדורים שונים ליום. למרות כדורי ההרגעה לא הצליח למנוע התקפי חרדה והסמקה, פיתח אסטרטגיות הימנעות ממצבים שהיה בכוחו להימנע מחשיפה אליהם. כך נמנע מלהיכנס אל הבנק, מלעמוד בתור, מלחצות כיכרות.
גם קשרים חברתיים התמעטו מאותן סיבות. הרגיש שגם בתחום המקצועי דורך במקום. למרות הצלחתו במחקר ובפרסום עבודותיו, התקשה מאוד להרצות ולהשתתף בפורומים אקדמיים ומדעיים. גם בתחום המשפחתי התגלו קשיים למרות שאשתו ידעה על בעיותיו ותמכה בו גם בחיפושיו אחר הטיפול וגם בחיפוי על פעולות ההימנעות שלו, הרגיש ביקורת סמויה שלה, אמיתית או מדומה. גם ילדיו המתבגרים, שכנראה חשו את חולשותיו, מרדו בסמכותו וזה גרם לו כאב רב נוסף.
מעברו הסתבר שנולד כבן בכור במשפחה של ניצולי שואה זמן קצר אחרי מלחמת העולם ה-II. שני הוריו שרדו בשואה בתנאים קשים ביותר, כנראה בזכות אופיים החזק ואמונתם. אביו שהיה רופא עוד לפני המלחמה חזר למקצועו, התחזק באמונתו. שני ההורים היו נוקשים באמונתם הדתית והחינוכית. הם דרשו מבנם צייתנות מלאה למנהגים הדתיים ולמשמעת. כאשר לא ציית, נהגו לבייש אותו ולהפחיד אותו בתוצאות חמורות שהתנהגותו יכולה להוביל אליהם.
את שנות התבגרותו עבר באירופה כנער יהודי דתי בין הגויים. הרגיש עצמו מבודד, מבוייש, ללא קשר משמעותי עם בני גילו. היה חסר בטחון עצמי, והרגיש נחות, במיוחד התבייש מקשר עם בנות. בעליית המשפחה ארצה שוב הרגיש לא שייך, לא משתלב בחברה. בתחום הלימודים הצליח מאוד, קרא הרבה, אהב להאזין למוזיקה. אחרי השירות הצבאי נסע ללמוד בחו"ל, שם שוב הצליח רק בתחום הלימודים.
באותה תקופה התנסה לראשונה בתרופות הרגעה. אחרי הלימודים התחתן דרך שידוך, ונולדו לו ארבעה ילדים. כאמור קודם, כל חייו התנהלו בצל חרדותיו, כדורי הרגעה, נסיונות הימנות ונסיונות להסתיר. מבחינה מקצועית הצליח יפה, אך ידע שלא ממצא עצמו בגלל בעיותיו.
בבדיקה לא נתגלו הפרעות בחשיבה, לא היו סימנים לאפקט דיכאוני. לא היו מחשבות אובדניות. לא היו סימנים סומאטיים אופייניים לדיכאון, בלטו סימנים סומאטיים אופייניים לחרדה כמו דפיקות לב, הזעה, הסמקה, תכיפות בהטלת שתן, טנזמים.
גילה נכונות לטיפול. היה מוכן לקבל את המלצותי. היה גם מוכן לקבל טיפול תרופתי או טיפול בהיפנוזה לפי שיקול דעתי.
האבחנה הקלינית שלי הייתה :
1. GENERALIZED ANXIETY DISORDER
2. AGORAPHOBIA WITH PANIC ATTACKS
3. BENZODIASEPINE DEPENDENCY
השיקולים בהתערבות טיפולים היו כדלקמן:
1.היות ולא היו סימנים למצב דיכאוני לא הייתה דחיפות בהתחלת טיפול תרופתי אנטי דיכאוני.
2.טיפול עצמי בתרופות הרגעה שונות היה יכול לטשטש כל תמונה קלינית.
3.המטופל המשיך בעבודתו המקצועית כרופא ולכן הטיפול צריך להיות זהיר ולא לגרום לשינויים דרסטיים במצבו.
4.המטופל המשיך בטיפול פסיכותרפיה אנליטית אצל המטפלת הקודמת, לכן הטיפול שלי היה צריך להשתלב בטיפול כולל עם תשומת לב מיוחדת לתהליכי SPLITTING, ו- PROJECTIVE IDENTIFICATION האופייניים למטופלים עם SUBSTANCE ABUSE במיוחד כאשר בתמונה שני מטפלים.
5.המטופל הגיע לטיפול עם מוטיבציה גבוהה להתמודד עם בעיותיו ואמונה בי כמסוגל לעזור לו. מצב זה הוא עדין כי מרכיב גדול באמונה במטפל הוא פרויקטיבי וכתוצאה מאידיאליזציה. בסיטואציה הטיפולית המסוימת הזאת, כאשר המטופל נמצא בטיפול אנאליטי מקביל, חשוב היה לי להשתמש בתהליך זה לטובת המטופל ולהשאיר את מלאכת הפירוש לאנליטיקאית שלו.
יחד עם זאת חשוב היה להיות ערני לתנודות במצב הטרנספרנס היות ומצב של אידאליזציה יכול היה בקלות להפוך למצב של דבלואציה והפסקה של טיפול. חשוב היה גם לקחת בחשבון היות המטופל עמית למקצוע, בן גיל ורקע דומים, את האפשרות של הופעת רגשי תחרות, קנאה וכו.'
6.יחד עם זאת, העדר תכונות אנטי סוציאליות, רמה אינטלקטואלית גבוהה, גוון אובססיבי - קומפולסיבי בחינוכו ואישיותו, צורך להצליח ולא לוותר בהתמודדות עם קשיים, יכלו להיות תכונות עליהן ניתן לבסס את ההתקדמות בטיפול.
תכנית טיפולית
הצעתי למטופל כשלב ראשון בטיפול, התמודדות עם התלות בתרופות הרגעה.
1.לצורך זה קבענו מסגרת טיפולית של פגישה אחת בשבוע.
2.הגענו להסכמה עם המטופל שכדי להתמודד עם הבעיה של התמכרות, חשוב לקבוע כמות בסיסית ממנה נתחיל לרדת. כמו כן הסכמנו שהיות ושנינו מודעים לתופעה של CROSS TOLERANCE, ושבאופן עקרוני, כל התרופות אותן לוקח פועלות באופן דומה, חשוב לעבוד לתרופה אחת. המטופל בחר ב-VABEN.
הסכמנו שהכמות ההתחלתית שממנה נתחיל לרדת תהיה 100 מ"ג ביום - 10 כדורים. לאור הניסיונות הכושלים בגמילה וחשיבות בגמילה חלקה ללא תסמונת גמילה, הסכמנו שנרד ב - 5 מ"ג, שזה חצי כדור בשבוע. התכנון שלי היה שבקצב כזה של גמילה ניתן למנוע הופעת תופעות גמילה, שדומות לסימפטומים של חרדה. לכן אם יופיעו תופעות חרדה או דיכאון בשלב כלשהו של הגמילה, הסבירות היא שהסימפטומים האלה שייכים לתסמונת דיכאונית - חרדתית או חרדתית, כאשר על בסיס זה התפתחה התמכרות והטיפול בתרופות נוגדי דיכאון יכול להיות יעיל במקרה זה.
3.במקביל להפחתת כמות ה- VABEN התחלנו להקדיש בין 1/3 ל- 1/2 מהזמן של כל פגישה להיפנוזה. מטרת ההיפנוזה הייתה הקניית שליטה על מערכת העצבים האוטונומית, הרפיה, שליטה על חרדה ללא תרופות הרגעה.
הפגישות שלנו נמשכו 60 דקות והיו מורכבות בדרך כלל מחלק ראשון בו המטופל היה מדבר על עצמו, על תחושותיו, על קשייו, על עברו, על סביבתו בהווה ובעבר. על מצבים מעוררי חרדה בעבר ובהווה. על דרכים שלו להתמודד או להימנע מחשיפה. מבלי לשים לב לזה, המטופל כבר בשלב זה היה חושף עצמו בדמיון לסיטואציות גורמות חרדה.
בשלב השני היינו עוברים לתהליך היפנוטי כאשר הסוגסטיה שלי הייתה שאנחנו הולכים לתרגל שליטה במערכת העצבים האוטונומית, כאשר הדגש היה שהמטופל ירגיל את המערכת לפעול לפי רצונו. המילה תרגול מהר מאוד החליפה את המילה היפנוזה, כאשר הדגש הוא לשליטה של המטופל במקום קונוטציה פאסיבית של מצב של להיות מהופנט.
הכניסה למצב היפנוטי נעשתה בטכניקה של עצימת עיניים, כמה נשימות עמוקות כמה נשימות רגילות, תחושה נעימה של רגיעה, הרפיית קבוצות שרירים מהקרקפת, עיניים, פנים, פה, צוואר, כתפיים, ידיים, גב, גפיים תחתונות. לאחר הרפיה הייתה ניתנת סוגסטיה של תחושת קלות, עד תחושה של חוסר משקל מוחלט, ריחוף למקומות נעימים לפי בחירת המטופל, התמזגות עם הנוף, אוויר, ענן. תחושות הנאה רוחנית וגופנית.
מכאן היינו עוברים לפעולה של האברים הפנימיים שפועלים ללא מאמץ, ללא בזבוז אנרגיה, בצורה סדירה, קלה, ללא תקלות. ניתנה סוגסטיה על יכולתו של המטופל להרחיב ולהצר את כלי הדם, להאט ולזרז את קצב הלב, לשחרר ולכווץ שרירים חלקים כמו גם שרירים סקלטאליים. הושם דגש על יכולת לשחרר ולהרחיב את שלפוחית השתן, להאט את הפריסטלטיקה. בכל הסוגסטיות היה מודגש שמי ששולט בכל זה - הוא המטופל.
בנושא התרופות, ניתנה סוגסטיה שככל שהמטופל מוריד את כמות הכדורים הגוף שלו מחזיר לעצמו את היכולת לייצר חומרי הרגעה טבעיים כמו GABA, אנדורפינים ואחרים. הסוגסטיה הפוסט היפנוטית הייתה שמרגע שהוא הביא את עצמו למצב רגיעה ושליטה מלאה במערכת האוטונומית, האינפורמציה הזו נרשמת והוא יכול להביא את עצמו למצב כזה מתי שהוא רק ירצה. יתרה מזאת: הגוף ילמד להביא את עצמו למצב כזה באופן אוטומטי - מין אוטורגולציה, אפילו בלי צורך בפעולה קוגניטיבית. יציאה ממצב היפנוטי נעשתה בספירה עד עשר עם סוגסטיה של ערנות מלאה, זהירות בנהיגה והרגשה טובה שתישאר איתו ושלא יהיה לו כל קושי להוריד את ½ הכדור הבא.
שיתוף הפעולה של המטופל היה מלא, ההורדה של תרופות ההרגעה נעשתה לפי התכנית ללא שיבושים. התקפי החרדה לא רק שלא גברו, אלא בהדרגה התמתנו וכמעט נעלמו. הם כבר לא הופיעו באופן ספונטני. המטופל היה יותר רגוע, שלו בעבודתו וביומיום, אבל עדיין נשארו סיטואציות מהן חשש ולכן נמנע מחשיפה.
עם ההתקדמות בטיפול והתהדקות הקשר הטיפולי, למד להיכנס למצב היפנוטי בעצמו. מספיק היה להגיד "טוב, אז עכשיו נתרגל" והמטופל היה מכניס עת עצמו להרפיה עמוקה, תחושת חוסר משקל, רחיפה. אני רק ליוויתי אותו ברמזים קצרים, תרגולים וגטטיביים כמו הזמנת והפסקת הסמקה, האצה והורדת קצב הלב, הרחבת כלי דם, הורדת לחץ דם וכו'. כמו כן נתתי סוגסטיות פוסט היפנוטיות וליוויתי את המטופל בשלבי היציאה מהמצב ההיפנוטי למצב הערנות.
תוך ארבעה חודשים, הוריד המטופל לגמרי את השימוש בכדורי ההרגעה אותם לקח למעלה מ- 20 שנה. מצבי החרדה התמתנו וכמעט נעלמו כליל. ההרגשה הכללית השתפרה, התפקוד בבית ובעבודה השתפרו גם כן. עדיין נשארו מצבים מהם חשש ולא תמיד הצליח להוריד את החרדה, כאשר נאלץ להיחשף להם. העיקריים שבהם היו: חציית כיכר, עמידה בתור במיוחד בבנק, המצאות בבית הכנסת ובמיוחד עלייה לתורה, בדיקה גופנית של פציינטיות צעירות, מתן הרצאה או דיבור אחר בפני קהל.
עוד בשלבי הגמילה מתרופות ההרגעה, התחלתי לשלב מצב הרפיה מוחלט ושליטה במערכת העצבים האוטונומית עם חשיפה קלה עם אלמנטים פחות מאיימים של המצבים גורמי החרדה. בתקופת הגמילה נזהרתי מחשיפה על מנת לא לשבש את תהליכי הגמילה. כמו כן ידוע שחשיפה תחת השפעה של תרופות הרגעה פחות אפקטיבית.
לאחר סיום מוצלח של שלבי הגמילה, התחלתי יותר ויותר להשתמש בתכנים שהביא בתחילת השיחה, לפני ההיפנוזה וגם מהפגישות הקודמות. במצב של הרפיה עמוקה הכנסתי את המטופל בהדרגה למצבים מעוררי חרדה עם סוגסטיה חזקה ששום דבר לא יכול להפר את האיזון הפיזיולוגי של הרגיעה, היות והגוף למד לייצר ולהפריש כמויות של חומרי הרגעה לפי הצורך ולפי עוצמת הסטרס מבלי שהוא צריך להתערב בכך באופן מודע.
התחלנו מהקל אל הכבד. המשימה הראשונה הייתה חציית כיכר.התחלנו מכיכר קטנה ועברנו לכיכרות רחבות. אפילו נסענו לצורך זה לחו"ל, בדמיון כמובן. לא היו שום סימני חרדה בדמיון. ניתנה סוגסטיה פוסט היפנוטית שאחרי הטיפול ילך למקומות שאותם חצה בדמיון וגם אחרים.
הסוגסטיה כללה שליטה מלאה והיעדר חרדה. ההצלחה הייתה מלאה. כבר בפגישה הקרובה דיווח שבעיית הכיכרות כבר לא קיימת. יכול חצות כל כיכר שרוצה בלי להרגיש חרדה. השתמשתי בסוגסטיה שכפי שהוא רואה השיטה עובדת ותעבוד באותה הקלות גם במצבים מעוררי חרדה אחרים.
בפגישות האחרות תרגלנו במצב היפנוטי חשיפה לעמידה בתור בבנק, עליה לתורה בבית הכנסת, בדיקה גופנית של הפציינטית שלו, כאשר לפני ההיפנוזה היינו מדברים על הסיטואציה בפרטי פרטים כאשר הסוגסטיה הפרההיפנוטית הייתה שאת כל אותם דברים עכשיו ניתן לעשות ללא כל חרדה.
אחת הטכניקות ההיפנוטיות שהשתמשנו בהן הייתה כזאת: המטופל רגוע ונינוח מבצע פעולות כמו בדיקה גופנית, הרצאה, עליה לתורה. הסוגסטיה הפוסטהיפנוטית הייתה שכאשר יהיה באותם מצבים IN VIVO ירגיש אותה נינוחות ורגיעה.
אחרי היציאה מההיפנוזה, היינו מסכמים על תרגילי חשיפה IN VIVO שיעשה עד לפגישה הבאה. ההתקדמות הייתה מהירה ומלאה. המטופל עשה את שיעורי הבית שלו ודיווח כל פעם על הצלחות חדשות גם בלתי צפויות. למשל עם שיפור מצבו, מצב רוחו, בטחונו העצמי, שופרו היחסים עם אשתו, כולל יחסי המין.
היחסים עם הילדים נרגעו והילדים חזרו להתנהגות בגבולות המקובלים. גם בתחום העבודה, המטופל לקח על עצמו פרויקטים נוספים וביצע אותם בהצלחה.
הטיפול נמשך כ- 10 חודשים. הטיפול הסתיים בהסכמה משותפת, כאשר המטופל החליט וארגן לעצמו התמחות נוספת בחו"ל, דבר שקודם לא היה יכול לחלום עליו. סיכמנו שכאשר יחזור מחו"ל - יתקשר. המטופל התקשר כעבור כשש שנים. קבענו פגישה. המטופל סיפר שהיה חמש שנים בחו"ל, הרגיש כל הזמן טוב.
לא השתמש יותר בתרופות הרגעה. לא היו יותר חרדות. מזה כחצי שנה, מאז שחזר לארץ, קיבל על עצמו תפקיד אחראי במערכת הרפואית. מסתדר עם התפקיד, ממשיך להרגיש טוב.
סיכום
ניתן לתאר את תוצאות הטיפול הזה כהצלחה מלאה. בין הגורמים להצלחה יש להדגיש שהמטופל הגיע לטיפול אלי אחרי ארבע שנים של טיפול פיסכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי עם תובנה טובה לבעיותיו ולהתפתחותן. הטיפול האנליטי תרם לתובנה טובה של מערכות יחסי אובייקט הפנימיים ואינטראקציה שלהם עם האובייקטים בסביבתו החיצונית.
הייתה הכנה טובה להפניית המטופל לטיפול אלי. הטיפול האנליטי נמשך במקביל לטיפול אותו אני מתאר. היותי בעל ניסיון בטיפול אנליטי אפשר לי להשתמש בתובנות שהמטופל רכש בטיפול האנליטי באותו זמן לא להפריע לטיפול המקביל בו היה ממשיך.
ידע וניסיון בתהליכי טרנספרנס וקונטרטרנספרנס,
- IDENTIFICATIONPROJECTIVE עזרו לי להימנע מ- SPLITTING ולשמור על TRANSFERENCEחיובי לאורך כל הטיפול.
ידע ונסיון בפסיכיאטריה קלינית עזרו לי בתכנון נכון של הורדת תרופות הרגעה מבלי לגרום לתופעות גמילה.
האפשרות של שימוש בתרופות נוגדי דיכאון במקרה של הופעת תופעות חרדה או דיכאון, נתנו לי ביטחון גם בשלבי הגמילה מהבנזודיאזפינים וגם בתהליכי החשיפה במצב היפנוטי. IN VIVO כפי שתואר, בסוף לא היה צורך בשימוש בתרופות אלו.
שילוב של טכניקות היפנוטיות עם טכניקות התנהגותיות החיש את השיפור במצבו של המטופל, מנע כאב מיותר והיווה מנוף בשיקום חייו האישיים והמקצועיים.
דרך הטיפול הזה ניתן לראות את המטופל מזוויות של תיאוריות שונות ולראות איך הראיה הכוללת מעשירה את התובנה של המטפל לטובת המטופל. כמו כן מקרה זה יכול להיות דוגמה לשימוש נבון בכלים שונים שעומדים לרשות אנשי בריאות הנפש לטובת המטופל.
שיפור במצב הגופני (כל הסימפטומים הוגטטיביים, התמכרות פיזית) שיפור בחיים האישיים, המשפחתיים והמקצועיים כתוצאה מטיפול נפשי אנליטי, היפנוטי והתנהגותי תומכים בראיה ביופסיכוסוציאלית כוללת של בן אדם. ייתכן לו במקביל לטיפול היו נעשות בדיקות של המערכת הקרדיווסקולרית, נוירואנדוקרינית, והמערכת האימונית, כמו גם טסטים פסיכולוגיים, היינו מקבלים סימוכין מספריים לשינויים שהמטופל עבר.
מקרה זה מעלה גם מחשבות על כיווני חינוך של אנשי בריאות נפש ומעלה צורך באינטגרציה של גישות שונות ללא טשטוש של ייחודיות של כל גישה וגישה.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
התנסות של מטפל מתחיל עם תהליכי העברה והעברת נגד
עבודת גמר במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת
תל-אביב - המדריך פרופ' אלכסנדרוביץ דב - אפריל 1984
ד"ר מרק רויטמן
הקדמה
הטיפול אותו אני מציג, הסתיים 13 חודשים לאחר התחלתו.
אני מתמקד בהתפתחות תהליכי טרנספרנס - קונטרטרנספרנס ובקשיים בניהול תהליכים אלה שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.
תאור המקרה
יעל, בת 24, נשואה ללא ילדים. דיאטנית במקצועה. פנתה למרפאת חוץ של בית החולים עם תלונות על בעיות בינה לבין בעלה, בעיות מיניות וחוסר בטחון עצמי.
יעל ילידת רומניה, מגיל 6 בארץ. לאביה היה קיוסק קטן, אימה הייתה תופרת.
המשפחה התגוררה בעיירת פיתוח. אביה היה חולה סכרת ונזקק לזריקות אינסולין אך הוא סרב לקבל טיפול. בשנים האחרונות לחייו שכב בבית במצב קשה, אחרי שרגליו נקטעו בגלל נמק. נפטר כאשר יעל הייתה בת 12.
אחיה, שהיה בוגר ממנה ב- 9 שנים, לקח על עצמו תפקיד של אב, שהתבטא בין היתר בשמירה על יעל, מעקב אחרי הישגיה בלימודים. הוא הגביל אותה בשעות הבילוי. על דבר זה יעל לא סולחת לו עד היום הזה. היא כמעט ואינה שומרת על קשר עימו.
אימה התחתנה בשנית ויעל מבקרת אצלה לעתים רחוקות מאוד.
יעל זוכרת עצמה בכיתה א' כילדה ביישנית וחסרת ביטחון. הייתה אז עולה חדשה והרגישה מנוכרת מילדים אחרים. מתארת את עצמה כילדה בודדה ומוזנחת.
לאימה מעולם לא היה זמן בשבילה כי הייתה עסוקה בטיפול באב החולה ובפרנסה.
יעל חשה כי אינה יכולה לפנות אליה בשאלה או בעיה כיוון שהאם הייתה עצבנית והייתה מתחילה לצעוק עליה.
מגיל 10 עד 12 יעל ישנה במיטה של אימה ואביה החולה שכב במיטה נפרדת. יעל זוכרת שאימה נהגה לתפוס אותה ביד כאשר ניסתה לאונן. מילדות יש לה תחושה שאברי מין זה משהו מלוכלך ואסור לגעת בזה.
בראיון ראשון (Intake) יעל סיפרה לצוות המראיין שאבי חברתה ביצע בה מעשים מגונים ואף קיים איתה יחסי מין. דבר זה נמשך שנתיים, כאשר יעל הייתה בגילים 10 עד 12. היא זוכרת שלא ידעה מה הוא עושה לה, אבל הייתה נהנית ונהגה לבוא אליו כאשר ידעה שהוא לבד בבית.
בבית הספר יעל למדה טוב והתקבלה למגמה ריאלית - ביולוגית בתיכון. בשנה הראשונה בתיכון עברה משבר אותו היא מסבירה כקושי הסתגלות למסגרת חדשה. הרגישה חסרת ביטחון, לא קשרה קשרים עם תלמידים אחרים. בתקופה זו חלה ירידה בלימודיה. היא פנתה אז לפסיכולוגית של בית הספר אך הפסיקה את השיחות אחרי כמה פגישות.
בתקופת לימודה בתיכון היה לה חבר מבוגר ממנה בארבע שנים. הקשר איתו נמשך גם בזמן שירותה בצבא. לדבריה היה "בחור פשוט, ריקני, אבל היה יפה".
למרות התנהגותה המינית הנועזת, הייתה ביישנית ונחשבה בין הבנות בכיתה, שלא ידעו על חייה מחוץ לבית הספר, כ"מפגרת" בהתפתחותה המינית, כי לא הייתה לה הצלחה אצל הבנים בכיתה. היא הייתה מעין כבשה שחורה. הייתה מסמיקה כאשר דיברו על מין. הייתה מחוץ למערכת הסודות והחיזורים של בני גילה.
יעל סיימה תיכון והתגייסה לצה"ל לחיל מודיעין. תחילה הטילו עליה תפקיד אחראי שדרש ריכוז ודיוק. בהדרגה בבסיס התחילו בעיות הדומות לאלה שהיו בתיכון. הרגישה את עצמה "פרובינציאלית", "לא חכמה".
היא ניסתה לחקות בחורה אחרת, ששירתה איתה, שהייתה מלאת ביטחון עצמי, פתוחה ועליזה ושהייתה לה הצלחה בבסיס, אבל אצל יעל זה נראה מגוחך ולא התייחסו אליה. בכתה הרבה, נכנסה לעימות עם מפקדיה, לא הייתה מסוגלת להיות ערנית, עשתה טעויות ולבסוף העבירו אותה לתפקיד פחות אחראי.
בבסיס הכירה את בעלה לעתיד- ערן. הוא היה בן גילה. הוא היה בשבילה כמו "קרש הצלה". הוא נראה לה כאישיות חזקה ולקח על עצמו פיקוד עליה. הוא היא מלמד אותה איך להתנהג. למשל, יעל דיברה בקול רם, ערן דרש ממנה שתדבר בשקט ובנעימות כמו אישה אינטליגנטית. הוא לא ענה לה כאשר דיברה בקול רם.
לפעמים יעל הרגישה שדורש ממנה יותר מדי, הייתה רבה איתו, מנתקת איתו קשר, אבל תמיד חזרה אליו, כי חשבה שרק דרכו יכולה לצאת מהפרובינציאליות, מהבדידות, מהתחושה שאינה שווה כלום.
לאחר סיום השירות הצבאי, יעל התחילה ללמוד באוניברסיטה. תקופה זאת זכורה לה כיותר מוצלחת. היא שלטה טוב בחומר וזה נתן לה חיזוק לדימוי העצמי שלה. ערן גמר קורס למחשבים. שנה לפני סיום הלימוד התחתנו.
ערן דרש שיעל תחליף את השם הפרטי שלה שהיה עד החתונה - קטרינה. היא התביישה בשם זה, אבל לא עלה על דעתה לשנות אותו. היא לא התנגדה לשינוי השם.
יעל הגיעה לטיפול שנה אחר נישואיה. היא סיפרה לצוות בישיבת ה- Intake שבעלה דורש לקיים יחסי מין מדי יום או מספר פעמים ביום ולה אין צורך בזה.
לה מספיק פעם - פעמיים בחודש. על רקע זה יש מתיחות ביניהם והם החליטו שהבעיות הן שלה ושהיא צריכה טיפול. למעשה בעלה שלח אותה לטיפול כדי לשפר את חיי המין שלהם.
שיקולים אבחנתיים
האבחנה הראשונית של הצוות הייתה נוירוזה היסטרית. במהלך הטיפול נעשה יותר ויותר ברור שמדובר בהפרעת אישיות. מבחינה פנומנולוגית מצבה של יעל ענה על הקריטריונים של אבחנת
Histrionic Personality Disorder לפי DSM-III.
לאבחנה זו דרושים 3 קריטריונים המתארים את ההתנהגות כאשר אצל יעל הם:
1.צורך מתמיד בתשומת לב.
2.רגישות אמוציונאלית גבוהה עם תגובה לגירויים לא משמעותיים.
3.התפרצויות בכי וכעס.
במישור אינטר-פרסונאלי דרושים שני קריטריונים:
1.דרשנות וחוסר התחשבות באחרים.
2.תלותיות, חוסר אונים, חיפוש מתמיד אחר חיזוקים.
ביטויים קליניים אחרים התומכים באבחנה זו היו:
הופעה אקסהיביציוניסטית, התנהגות סדוקטיבית ואף פרובוקטיבית, ניסיון להיראות אינטליגנטית ואשת שיחה נעימה. הכחשת רגשות בזמן שמביאה נושאים דרמטיים כמו סיפור אונס. גם קיום בעיות מיניות כמו פריג'ידיות והכחשה של צרכים מיניים, הכחשת הכעס והעצב תומכים באבחנה זו.
יש לציין כי התכונות האלה קיימות זמן רב ופוגעות ביכולת של יעל להסתגלות בתחומים שונים: משפחה מקורית, בית ספר יסודי ותיכון, צבא, חיי נישואין, עבודה.
אבחנה של לפי DSM-IIIHistrionic Personality Disorder חופפת לתיאורים קליניים של אבחנה Hysteric Personality ב DSM-II.
עם התפתחות הטיפול, היה ניתן גם להבין יותר טוב את אישיותה מבחינה דינמית:
האגו של יעל חלש שמוצף על ידי משאלות האיד מצד אחד ומוגבל על ידי סופר-אגו נוקשה ובלתי גמיש מאידך. זה מתבטא בחוסר ביטחון עצמי, דימוי עצמי ירוד.
היא מרגישה את עצמה טיפשה ולא יפה למרות הישגיה בלימודים והופעה נאה.היא מרגישה את עצמה כל כך חסרת ערך שהיא מוכנה לוותר על אישיותה ולאמץ לעצמה את הסטריאוטיפים של בעלה בכל הקשור ל- איך צריכה להיות אישה. שינוי השם לפי דרישת הבעל הינו רק דוגמא אחת לזה.
יעל מוצפת בגירויים מיניים כאשר כל קשר עם גברים, אם זה חברים של בעלה, פציינטים שלה או המטפל מאיימים על הגבולות שלה והיא מתגוננת מהגירויים האלה על ידי הכחשה או Projective Identification.
פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול
כיוון שפציינט עם הפרעת אישיות איסטריונית בדרך כלל לא מודע לרגשותיו האמיתיים, הרי הבאתו להכרה וקבלת רגשות אלה הם תהליך חשוב. לכן פסיכותרפיה דינמית היא טיפול בחירה בהפרעת אישיות זו.
תאור המהלך הטיפולי
בפרק זה אנסה לעקוב אחרי התפתחות הטרנספרנס כפי שזה התבטא בהתנהגות, חלומות וחומר ורבאלי של הפציינטית. אביא דוגמאות בהן בולט מרכיב הטרנספרנס. בקטעים שאצטט, אפשר לראות ביטויים של קונטרטרנפסרנס אצל המטפל ו- Projective Identification אצל הפציינטית.
בפגישה הראשונה נראתה יעל בחורה נאה וגבוהה, לבושה ספורטיבית וחייכנית.
פגישתנו התקיימה בחדר קטן מאוד. סידרתי את הכיסאות כך שיהיו במרחק המכסימלי האפשרי שגם הוא היה קטן. יעל נכנסה והזיזה את הכסא שלה, כך שכמעט נגעה בי עם הברכיים שלה. היא גם התכופפה כלפי בכסא כאשר חולצתה פתוחה יותר מהמקובל.
יעל הציגה את עצמה בצורה טלגרפית באותן המילים שהיו רשומות בתיק שלה.ההצגה כולה ארכה כרבע שעה. ניסיתי לפתח שיחה, לקבל יותר פרטים, להביא את יעל להתבטא יותר ספונטנית, אך ללא הצלחה. השאלות והתשובות היו קצרות כמו:
-"איפה נולדת"?
-"ברומניה"
-"מתי הגעת ארצה"?
-"בגיל 7"
-"איפה גרתם"? וכו'
ניסתה להגדיר את בעיותיה במונחים פסיכולוגיים. האווירה הייתה מתוחה כאשר היה פער גדול בין מראה ותנוחה חופשיים והתוכן, צורת דיבור ואפקט שהיו מאוד עצורים. בכל ההתנהגות היו מעין פיתוי ודחייה באותו זמן.
לי הייתה תחושה שאני לא יודע איך לעזור לה להביע את עצמה והטיפול לא הולך לי. אני מרחיב את הדיבור על הפגישה הראשונה כי האווירה ששררה בה הייתה אופיינית להרבה שיחות אחרות. אי הנוחות אותה חשתי ואי שביעות רצון מתפקודי כמטפל, גרמו להצטברות רוגז אצלי, על יעל ועל עצמי והפריעו לבניית קשר טיפולי טוב.
באחת השיחות היא הציעה להביא את בעלה במקומה לשיחות כי הוא מכיר אותה יותר טוב ממה שהיא מכירה את עצמה. היא סיפרה שיש שיפור בחיי המין שלהם ושבעלה היה מרוצה והציע לה לבוא לשיחות פעמיים בשבוע במקום פעם אחת.
היא סיפרה שבעלה שואל אותה אחרי כל שיחה על מה היא דיברה ומה אני אמרתי, היא מספרת לו "הכול - מילה במילה" והוא אומר לה על מה לדבר בפעם הבאה. התברר לי שיעל משתמשת בי בסכסוכים שלה עם בעלה כאשר רוצה לפגוע בו, ומוסרת לי את האיום שלו: "תגידי לו שאני אבוא לדבר איתו"!.
כל המניפולציות האלה מאד הרגיזו אותי. הרגשתי שיעל מסרסת את הטיפול ואותי כמטפל. מה שלא הבנתי אז - שהיא עושה את זה כהגנה על הרגשות החיוביים והארוטיים כלפי שמתחילים לאיים עליה. היא נותנת ביטוי לרגשות אלה ולפחד שלה מהם באחת השיחות.
-"זה לא משנה אם אתה מחבב אותי או אם אתה שונא אותי. אתה בעל מקצוע ואתה תמשיך לטפל בי בדיוק כמו שבעבודה שלי לא משנה איך אני מתייחסת לפציינט. אני משתדלת לעשות מה שטוב בשבילו. כמובן נעים לי שאתה תרצה שאני אבוא ... ".
ביטויי ההעברה נעשים יותר ויותר ארוטיים ולי זה ניראה כנובע מיכולתה של יעל להתגבר על ההגנות וכהתקדמות בטיפול ואני נותן יותר ויותר אינטרפרטציות של העברה מבלי להתחשב בכוחות האגו של יעל ובהגנות שלה. המחשבה שלי הייתה: ככל שהאינטרפרטציה יותר עמוקה ופותחת הגנות, כך אנו מתקדמים.
באחת השיחות יעל סיפרה חלום, שיחד עם האסוציאציות שלה ועיבודם, מראים את הבעייתיות הפנימית שלה ואת ההשתקפות של הבעייתיות הזאת בסיטואציה טרנספרנציאלית:
-"חלמתי שאני יולדת ילד עם .C.P(Cerebral Palsy) ואתה יודע איך אני יולדת אותו? – מהראש שלי. את הפנים של הילד לא ראיתי וגם לא שמעתי את הצעקה הראשונה שלו.ידעתי שהוא פגוע, הוא היה כזה מגעיל ואני לא רציתי בו ואחר כך הוא נעלם".
יעל המשיכה:
-"אני לא יודעת מה הרגשתי - זה הפחדים שלי מהריון. עם יחסי מין אני לא יודעת מה לעשות. אני מרגישה את עצמי אשמה, אני יודעת שאני לא בסדר, בגלל שערן תמיד רוצה, ואני - לא. אני לא יודעת אם אני נמשכת אליו. אני חושבת שכן, אבל אין לי אפשרות לבדוק את זה. בשביל זה אני צריכה לשכב עם גבר אחר ולזה אני לא מוכנה".
אמרתי ליעל:
-"את פעם סיפרת לי שאת מרגישה את אברי המין שלך כמלוכלכים ונגעלת מהם, אולי אותו דבר קורה לך עם המחשבות והדמיונות שלך? הילד המגעיל שאת לא רוצה בו נולד לך מהראש".
-"כן, זה מהמקום היחיד שבו אני יכולה להיכנס להריון ...".
יעל ממשיכה:
-"מעניין, בפעם שעברה סיפרתי על זה שאני פוחדת לנהוג והיום על מין ...".
-"אולי זה קשור"?
-"אני לא רואה קשר".
-"את סיפרת שבנהיגה את פוחדת לאבד שליטה. יש לי הרגשה שגם במין את פוחדת מזה, אני חושב שגם בשיחות את פוחדת מזה".
-"נכון, אני פוחדת לחשוף את עצמי, את המחשבות שלי, אני פוחדת שזה יראה לך מלוכלך ולא הגיוני. בדמיונות שלי אני רוצה שזה יהיה מין חזק, פרוע, אבל ביחסים עם ערן אני מאד מחושבת, עושה הכול בקרירות וחושבת איך זה ניראה מהצד ואם אני מתנהגת נכון".
לאחת השיחות הבאות, יעל באה לבושה יפה בניגוד לסגנון ספורטיבי פשוט, כפי שהתלבשה תמיד. סיפרה שמרגישה יותר טוב, שיש לה יותר ביטחון עצמי בעבודה ועם חברים. מרגישה שהתקדמה. סיפרה חלום בו מישהו פורץ אליה הביתה וערן לא יכול להגן עליה. סיפרה שמטפלת בעבריין נחמד שמוצא חן בעיניה והוא הציע לה חברות, אבל היא פוחדת ממנו.
הייתי מאוד מרוצה. חשבתי שמצד אחד היא יותר פתוחה עם עצמה, חיה בשלום עם הפנטזיות שלה, יכולה לדבר עליהן בטיפול ומצד שני מספרת על שיפור בביטחון העצמי, הרגשה יותר טובה. הטיפול ניראה לי על דרך המלך. לא הרגשתי כל סכנה בביטויי ההעברה שהתפתחו כל כך מהר. נהפוך הוא, חשבתי שהאינטרפרטציה של ההעברה תביא לשיפור נוסף.
הערכה זו לא הייתה נכונה. מסיבות שונות אליהן אתייחס בדיון, לא הייתי ער למה שקורה בטיפול. גם לאחר שיעל לא הגיעה לשיחה בפעם הראשונה אחרי שנה של טיפול.
בשיחה שלאחרי זה סיפרה שהאחראית בעבודה צעקה עליה והיא הרגישה שכל הביטחון העצמי שלה ירד. היא המשיכה לדבר על זה שבעלה דרש כל השבוע שביחסי מין הוא יהיה פסיבי ויעל תעשה הכול. היא עשתה כרצונו, למרות שלא נהנתה מזה, אבל אחרי התקרית בעבודה, כאשר דרש את זה שוב - סירבה.
-"רציתי שהוא יטפל בי, שיעזור לי, שייעץ לי מה לעשות עם האחראית. הוא לא מבין אותי, כעסתי עליו, הסתובבתי ממנו לקיר".
-"יעל, אבל איך זה השפיע על זה שלא באת בשבוע שעבר"?
-"אני הרגשתי מאוד לא טוב. לא רציתי שתיראה אותי במצב כזה. אתה חיכית לי הרבה זמן? זה לא נעים שקובעים פגישה ולא באים. זה בטח מרגיז, בטח כעסת עלי".
-"זאת אומרת, יעל, חשבת שאני אכעס עליך ובכל זאת לא באת. אולי כעסת עלי"?
-"עליך? מה יש לי לכעוס עליך? ... אולי אתה יכול לתת לי עצה איך להתנהג עם האחראית שלי, מה לעשות עכשיו"? (בוכה).
-"יעל, תראי מה קורה: את מספרת לי על הבעיה שלך, את מצפה שאני אהיה אקטיבי, שאני אעשה משהו, שאני אעזור לך ואילו אני יושב פסיבי ואת צריכה לעשות הכול כמו עם ערן, וזה שלא באת בפעם שעברה - זה כאילו שהסתובבת ממני לקיר".
-"אבל מה אתה יכול לעשות, התפקיד שלך - זה לשמוע אותי".
-"אולי על זה כעסת"?
-"עוד פעם אני מרגישה שאני כל רגע אתחיל לבכות ואני מנסה להתגבר כי אני לא רוצה שתיראה אותי חלשה".
-"אולי את פוחדת להיות איתי חלשה"?
-"אני נזכרת עכשיו שכאשר הייתי ילדה קטנה והיה לי קשה כמו עכשיו והייתי צריכה מישהו חזק שיעזור לי, שיפתור לי את הבעיה, אבל אבא שלי היה חולה, אימא הייתה עסוקה, יכולתי ללכת עם הבעיות שלי רק לחברה שלי ... ".
-"ולאבא שלה ... ".
-"כן". (בוכה)
-"תראי, יעל, מצד אחד את רוצה להיות פסיבית, חלשה ושאני אהיה אקטיבי, אבל מצד שני את פוחדת להיות חלשה איתי כי את פוחדת שאני אעשה לך מה שאבא של החברה שלך עשה לך".
-"כן. (בוכה)
הבאתי קטע זה באריכות כדי להראות את עוצמת הטרנספרנס, מורכבות הקונפליקטים הפנימיים של יעל שהתרכזו בסיטואציה הטיפולית. ברור שזה היה שלב קריטי בטיפול, אבל כאן נאלצנו לעשות הפסקה של חודש בטיפול בגלל החגים והרוטציה שלי. אחרי ההפסקה הסערה פרצה שוב. יעל סיפרה שהיא בהריון ושרוצה לסיים את הטיפול:
-"אם היית אומר לי שאתה רוצה שאני אבוא, אם הייתי יודעת שיש לך מה להציע לי ... אני רוצה להיות פציינטית מיוחדת אצלך, אני רוצה שתסביר לי איך אתה מטפל בי למרות שאני יודעת שאתה לא עושה את זה עם אחרים. אבל אתה לא מדבר כמעט ואני לא יודעת על מה אתה חושב".
יעל סיפרה שלבעלה יש חבר שגמר תואר ראשון בפסיכולוגיה. הוא סיפר שהוא אוהב לשכב עם הפציינטיות שלו וכאשר חבר אחר התייעץ איתו על הבעיות של אשתו הוא התקשר אליה, קבע איתה פגישה וניסה לפתות אותה.
אמרתי ליעל:
-"את מספרת על פסיכולוג ששוכב עם הפציינטיות שלו, פעם אמרת שאני בטח גם שוכב עם הפציינטיות שלי. נראה לי יעל, שהנושא הזה מעסיק אותך"
-"מהרגע הראשון אני חשבתי שזה יכול לקרות, אפילו רק בגלל הסיטואציה - אישה צעירה עם גבר צעיר נפגשים כל שבוע, אבל כל הזמן הזה הצלחתי לא לדבר על זה, ממש נמנעתי בכוח".
יעל לא הפסיקה את הטיפול והיה ניראה לי שהאיום חלף ושיש להמשיך בעיבוד הטרנספרנס. לא הייתי ער לעוצמת המאבק המתחולל בתוכה ושזה מעבר ליכולתה למצוא את עצמה במערבולת הכוחות והרגשות המנוגדים שמציפים אותה.
היא סיפרה שיש לה חלומות וחלומות בהקיץ עם תוכן מיני והיא מרגישה רגשות אשם ושהיא נלחמת עם עצמה לא להיכנע לפנטזיות האלה.
את הקושי שלה ואת הקריאה לעזרה יעל ביטאה בשיחה, שהייתה השיחה האחרונה בטיפול. היא סיפרה על תנודות במצב הרוח ושאלה אם הריון יכול להיות סיבה לכך. כאשר ניסיתי להבין את פשר הדברים שהביאה - התפרצה:
-"אתה יודע רק לענות בשאלה על שאלה, אני מתחילה להטיל ספק בקומפטנטיות שלך. אני רוצה ממך רק תשובה "כן" או "לא". אם אתה לא יכול לענות - תגיד כך! אני רואה שבזה אני מסיימת את הטיפול. כן, זהו - זו הפעם האחרונה שאני באה לכאן. אני פשוט לא יכולה לסמוך עליך" (בוכה). ניסיתי להרגיע את יעל, לשנות את דעתה, אבל התשובה שלה הייתה נחרצת:
-"לא, אין סיכויים, אני לא באה"!
דיון באספקטים התיאורטיים של הטיפול, גורמים מרפאים והקשיים
ברצוני לנסות ולנתח כמה מהסיבות שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.
את הסיבות העיקריות אני רואה בקשיים שנוצרו במערכת טרנספרנס - קונטרטרנספרנס.
לפי פרויד, טרנספרנס זה מכלול של רגשות, משאלות, פנטזיות ותהליכים נפשיים שמופנים כלפי המטפל ושמקורם ביחסי אובייקט קודמים בחייו של הפציינט.
מיקוד של הקונפליקטים מן העבר בסיטואציה הטיפולית כאשר אספקטים שונים של האישיות של הפציינט מושלכים אל המטפל, מאפשרת למטפל להכיר את הכוחות המנוגדים הפועלים אצל הפציינט ולהביא לפיתרון של הקונפליקטים ב"מהדורה חדשה".
לטרנספרנס השפעה ריאלית על ההתנהגות של הפציינט כלפי המטפל והמטפל מגיב עם הרגשות הריאליים שלו שנובעים מאישיותו, מקצועו, הרגשותיו אל הפציינט (1958 ,Racker) .
בשביל לשחרר את הפציינט מהקונפליקטים ביחסיו עם המטפל, על המטפל להיות קשוב לא רק לטרנספרנס אלא גם להרגשות קונטרטרנספרנציאליים.
אם הטרנספרנס הוא ביטוי ליחסי אובייקט פנימיים של הפציינט, ההבנה שלהם תלויה ביכולת של המטפל להזדהות גם עם הדחפים וההגנות של הפציינט וגם עם האובייקטים הפנימיים שלו ולהיות מודע להזדהות זו.
נוסף לכך, קונטרטרנספרנס לא רק עוזר או מפריע למטפל להבין את הקונפליקטים הלא מודעים של הפציינט, אלא בהיותו אובייקט של הטרנספרנס, התנהגותו של המטפל מסמלת התנהגותו של האובייקט הטרנספרנציאלי ובדרך זו משפיעה על גורלו של הטרנספרנס (1958 ,Racker).
למטפל גבר יש הפרהדיספוזיציה לטנטית להרגיש כלפי פציינטית רגשות זהים לאלה שהיו לו בשלב האדיפאלי. קיימת פרהדיספוזיציה מוקדמת של רגשות חיוביים ואימפולסים גניטאליים, אפילו לפני הפגישה עם הפציינטית.
אך כמו בסיטואציה האדיפאלית, גם בסיטואציה טיפולית ההתנהגות המינית אסורה והמשאלה הבלתי מודעת של המטפל תהיה שהפציינטית תתאהב בו. במודע זה יכול לבוא לידי ביטוי ברצון שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי (1958 ,Racker).
במקביל, קיימת פרהדיספוזיציה אצל הפציינטית לראות במטפל את "האב האדיפאלי". יכול להיווצר מצב, כפי שזה קרה במקרה שבדיון, כאשר הפציינטית באופן קבוע דוחה את המטפל - האב כדי להוכיח את תמימותה האדיפאלית.
המטפל במקרה זה, ירגיש דחוי. הוא מזדהה עם האב הדחוי של הפציינטית.
לסיטואציה הקונטרטרנספרציאלית הזו השלכות חשובות. אם קיים צורך אצל המטפל שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי והצורך הזה מתוסכל, דחייה ושנאה כלפי הפציינטית יכולים להתפתח. אם המטפל לא מודע להרגשות אלה, קיימת סכנה של פגיעה בטיפול על ידי קונטרטרנספרנס.
האכזבה שהפציינטית גורמת לנו באה מההתנגדויות שלה, אבל בגללן היא באה לטיפול. לכן, ניתן להשוות את הרוגז של המטפל במקרה זה, לרוגז של רופא פנימי שכועס על החולה בגלל מחלתו.
על המטפל להינתק ממעגל הקסמים הזה, מהתפקיד שהפציינטית בצורה לא מודעת נותנת לו. עליו לגלות מחדש את הטרנספרנס החיובי שהודחק.
על המטפל לגלות מחדש בעצמו את האב שאוהב את ביתו ושרוצה לעזור לה לאהוב את אביה שוב. עיבוד הקשיים של הפציינטית שמביאים אותה לכישלון ביחסים שלה עם המטפל - האב, יעזרו לפציינטית בקשיים בגללם פנתה לטיפול (1958 ,Racker).
כאשר מתפתח טרנספרנס ארוטי, הפציינטית, במוקדם או במאוחר, תופסת את המטפל באובייקט דוחה (האב) ולעתים נוטה ל- Acting out. זה יכול להתבטא בחיזורים אינטנסיביים או בריחה מהטיפול כנקמה לאובייקט הדוחה.
לבעיה קונטרטרנספרנציאלית נוספת הייתה ללא ספק השפעה על מהלך הטיפול.
הפציינט הוא האובייקט הישיר של משאלות הכרה וקבלה של המטפל בסיטואציה הטיפולית. קיימים גם אובייקטים בלתי ישירים מהם המטפל רוצה לקבל הערכה והוקרה דרך העבודה המוצלחת שלו עם הפציינט. האובייקטים האלה יכולים להיות קולגות, סופרויזור, דמויות אוטוריטטיביות אחרות, והסכנה היא בשימוש בפציינטים לצורך הערכה זו בצורה לא מודעת על ידי המטפל.
במקרים מסוימים למטפל יש הרגשה שאם הטיפול ייכשל, תמתח עליו ביקורת קטלנית. זה יכול להיות מצד הממונים עליו, קולגות, וועדת הבחינות, סופרויזור.
המקור של ההרגשות האלה הוא בסופר-אגו של המטפל שהושלך על האובייקטים האלה.
1980 ,Meisner כתב על תכונות ספציפיות של הטרנספרנס של פציינטים עם הפרעת אישיות היסטרית:
"פציינטים היסטריים נוטים לרגרסיה בסיטואציה הטיפולית. הם מפתחים נוירוזת העברה בקלות ובמהירות עוד לפני שנוצר קשר טיפולי. הפנטזיות הטרנספרנציאליות שלהם נושאות תוכן מיני והם נוטים לצפות מהמטפל סיפוק של הפנטזיות האלה במציאות. קיים אצלם קושי להבדיל בין מציאות פנימית וחיצונית וזה עלול לפגוע בשמירה על האופי הטיפולי של הקשר".
אני לא הייתי ער לאספקטים האלה. הטקטיקה שלי בטיפול הייתה גילוי מרבי של טראומות הילדות, אינטרפרטציות כמה שיותר עמוקות ועמדה פסיבית שלי כמטפל שתאפשר התפתחות הטרנספרנס.
1980 ,Steward .R טוען שמטפל לא מנוסה המונחה על ידי הקונספט שהפציינט חייב לגלות את אירועי העבר, גורם לעליה מוקדמת של הדחפים הלא מודעים. בדרך כלל זה גורם להפסקת הטיפול על ידי הפציינט. רק כאשר נוצר קשר טיפולי טוב, יכולה להיות התייחסות לאירועי העבר ולטרנספרנס בפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
בטיפול של יעל הדברים האלה חשובים פי כמה בגלל אגו חלש ולא מפותח, היעדר אובייקטים פנימיים להזדהות, טראומה מינית שעברה מדמות אדיפאלית.
הטקטיקה הטיפולית הייתה צריכה להיות יותר תמיכתית. הרבה יותר היה צריך להיות מושקע בבניית קשר טיפולי, וזה אומר: להוכיח ליעל שהמטפל לא מרגיש דחוי וכעוס בתגובה לדחייה שלה, ולא חושש מפיתוי בתגובה לסדוקטיביות.
זה היה אמור להביא להתחזקות של גבולות האגו ולהביא להתפתחות של טרנספרנס חיובי. טרנספרנס חיובי מביא להפנמת המטפל כאובייקט טוב, והזדהות איתו מביאה להתחזקות האגו והגמשת הסופראגו.
חשוב היה לשמור על תחושת מציאות לצידה של התפתחות הטרנספרנס. חוסר תשומת לב לאספקט הזה גרם להתפתחות של טרנספרנס סוער מדי שערער את האיזון העדין בין הכוחות הנפשיים ואיים להציף את האגו החלש בדחפים בלתי נשלטים.
דיון בשיקולים פרוגנוסטיים
התמקדתי בתיאור הטיפול ובדיון על ניתוח האספקטים שהביאו לסיום הטיפול.
בכל זאת במהלך הטיפול יעל הגיעה לפתיחות גדולה עם עצמה. היא גילתה בעצמה חלקים אותם לא הכירה קודם, היא התקדמה בעבודה, הרגישה יותר בטוחה בעצמה ומוכנה להתנסות בקשרים חברתיים חדשים.
גם עמדתה כלפי בעלה נעשתה יותר עצמאית ותקיפה אם כי כמו בטיפול זה עדיין היה מרד, ולא עצמאות אמיתית. יש לי תקווה שהניצנים החיוביים האלה עוד יביאו את יעל לטיפול אצל מטפל שידע להימנע מהטעויות שאני עשיתי.
תוצאות הטיפול
אין ספק שעזיבה מוקדמת של הטיפול בעיצומה של התפתחות הטרנספרנס היה ביטוי לטראומה נוספת שיעל עברה בחיפושה אחרי דמות האב המגן.
רק היום ברור לי שהצטרפתי לשורה של גברים אליהם יעל פנתה במצוקתה ונוצלה על ידם לצורכיהם: אם זה על ידי אחיה הבוגר שהשתלט עליה לאחר מות אביה במטרה "לחנך אותה", או אביה של חברתה, אצלו התמיכה הייתה במחיר של ניצול מיני, או בעלה שאמנם היה אמור להציל אותה מהפרובינציאליות אבל במחיר של וויתור טוטאלי על אישיותה והפיכתה לבובה שלו.
כאשר אני מתבונן בטיפול זה ממרחק של שנתיים, אני רואה את עצמי במעגל הזה סביב יעל עם הציפיות שלי ממנה שתהווה עבורי טיפול מוצלח אותו אוכל להביא לסופרוויז'ן ולבחינות.
גם תדמיתי בעיני עצמי כמטפל לא במעט הייתה תלויה בהצלחתי בטיפול. היום אני חושב שהציפיות האלה אינן בהכרח פסולות. הבעיה היא שלא הייתי מודע להן ולהשפעתן על הטיפול.
סיכום
בסיכום אני רוצה להתייחס לחשיבות שהייתה לטיפול הזה, שהוא אחד הטיפולים הראשונים שלי ולהשלכותיו על התפתחותי כמטפל.
אי שביעות הרצון מתוצאות הטיפול חזרה אלי עוד ועוד והניעה אותי להמשיך לחפש ולהבין מה קרה בטיפול. הבאתי את הקשיים שלי לטיפול אישי שלי, חיפשתי בספרות, בסמינרים ובהרצאות הייתי קשוב במיוחד לדברים שנראו לי קשורים לטיפול זה.
ניפתח בשבילי עולם שלם של תובנות חדשות לגבי הפציינטית ולגבי עצמי. אולי הקלה מסוימת שאני מרגיש עכשיו, כאשר אני חושב על טיפול זה, היא סימן להתבגרות שלי כמטפל והתחושה שלו הייתה ניתנת לי הזדמנות נוספת, הייתי מביא את הטיפול לסיום יותר מוצלח.
References
1. Grinberg L Projective identification and projective counteridentification in the dynamics of groups. Group Therapy; an overview, 1973
2. DSM - III American Psychiatric Associacion
3. Heimann P. On countertransference Int. J. Psychoanalisis 37:80-40, 1950
4. Little M .Countertransference and the patient's response to it Int. J. Psychoanalisis 37:32-40, 1951
5. Meissner W Theories of Personality and Psychopathology Classical Psychoanalisis .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 1, pp. 716-726
6. Racker H Transference and Countertransference .Maresfield Reprint, London 1968
7. Reich A On Countertransference Int. J. Psychoanalisis 32:25-31, 1951
8. Stewart R.L Psychoanalisis and psychoanalitic psychotherapy .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2
2113-2143. Eds. Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadock B.J., pp.
9. Vallant G.E Personality Disorders .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2, pp. 1577-1579
10. Winnicott D.W Hate in the Countertransference Int. J. Psychoanalisis 30:69-74, 1949
כל הזכויות שמורות למכון השרון
