מכון השרון כפר סבא אבחון, ייעוץ וטיפול נפשי מ 1984

ראיון לרשת מקומונים "קול הכפר", "קול רענן", "קול הרצליה", "הוד הכפר", "קול ברמה", ואתר אינטרנט ‫

2 מרץ 2003‫

ד"ר מרק רויטמן - פסיכיאטר ופסיכותרפיסט מאז שנת 1978. הוא מנהל מכון השרון - אבחון , ייעוץ וטיפול נפשי בכפר סבא מאז 1984. הוא גם משמש כפסיכיאטר -יועץ בב"ח מאיר, וכותב קבוע בנושאי בריאות הנפש בעיתונים מקומיים ומרכזיים בשפות עברית, רוסית ואנגלית, ובאתרי אינטרנט שונים.

בעת מלחמת המפרץ הראשונה, בתוקף תפקידו הציבורי במשרד הבריאות,הטלפון שלו היה מופץ בכלי התקשורת הכתובים והמשודרים, והוא ענה למאות פניות טלפוניות של אנשים במצוקה מכל קצוות הארץ, מכל שכבות האוכלוסייה: ותיקים ועולים חדשים, צעירים ומבוגרים, אנשים שנפגעו וכאלה שחששו מפגיעה.

בו זמנית הוא טיפל באנשים שנפגעו נפשית, ונתן הדרכה לאנשי בריאות הנפש שטיפלו באנשים במצוקה הקשורה במצב הביטחוני אז. גם הפעם ד"ר רויטמן הביע הסכמה לתת מענה וייעוץ מקצועי דרך אתר האינטרנט של מכון השרון, שכתובתו היא -‫
www.psych.co.il

כעת, בימים מתוחים אלה, כאשר כל אדם בישראל נמצא בציפייה דרוכה וחשש מפני הבאות, פנינו שוב לד"ר מרק רויטמן עם כמה שאלות שמעסיקות את ציבור הקוראים שלנו.‫

במקרה של התקפת טילים על ישראל, האם קיים חשש  לתופעת "הלם קרב" אצל תושבים של האזור שנפגע?‫

המונח "הלם קרב" הוא מונח מיושן, שנטבע במלחמת העולם הראשונה, בו השתמשו כדי להגדיר את מה שקורה לחיילים, שלמרות שלא נפגעו פיזית, סבלו מסיוטים, לא היו מסוגלים לתפקד, התנהגו בצורה מוזרה, התלוננו על סימפטומים פיזיים.

היום המונח המקובל, הוא "תגובת קרב", אם מדובר בתגובה נפשית לאירועים מלחמתיים, או "תגובת טראומה", במקרה של טראומה נפשית בסיטואציה אזרחית, כמו אסון טבע, תאונה, אונס וכו'

התגובה לאירועים טראומטיים מלחמתיים ואזרחיים יכולה להיות קצרת טווח, ארוכה יותר אך מוגבלת בזמן, וכזאת שהופכת לסבל כרוני זמן רב אחרי שכל הגורמים הטראומטיים כבר לא קיימים.‫

לא כל אדם הנקלע לסיטואציה טראומטית לוקה בתגובה פוסט טראומטית. רק כ  10%-15% מהנחשפים לטראומה נפשית נשארים עם סימנים לאורך שנים. כדי לגרום לתגובה משמעותית, טראומה חייבת להוות סכנה מוחשית לחיים ולעצם הקיום של האדם. כמובן, גם אנשים שנמצאים בבניין או בקרבת בניין או אתר שבו נפל טיל, אפילו אם לא נפגעו גופנית, עשויים לפתח תגובות קרב בדרגות חומרה שונות, שילוו אותם תקופות שונות- אצל חלקם לתמיד‫.

במידה ויצטרכו לפנות פינויי מיידי אזורים שלמים באזור השרון, האם הדבר יכול להשפיע על תושבי העיר שאמורים להתפנות‫?

כמובן. הצורך תחת איום קיומי לפנות את הבית שלך - מהווה גורם דחק רציני לכל אדם, במיוחד עבור אנשים מבוגרים, חולים, משפחות עם ילדים קטנים. כל שינוי בשגרת החיים יכול להיות גורם דחק במידה זו או אחרת, וקל וחומר פינוי מהבית תחת איום קיומי‫.

איך אתה רואה את תופעת ה"עריקים"? יש אנשים שמרגע נפילת הטיל הראשון יברחו מאזור השרון. האם דבר זה עדיף בעינייך מהאפשרות להישאר בבית בזמן המלחמה‫?

ראשית, אני מבקש למחוק את המילה "עריקים". בשום מקרה אין מקום להעליב אנשים שירגישו בטוחים יותר אם יעברו מהבית שלהם לביתם של קרובים או לבית מלון. במצבים של דחק, אי ודאות וסכנה, אנשים מפתחים באופן אוטומטי תגובות גופניות - נפשיות שמחייבות אותם לעשות משהו. היות שלא ניתן להילחם, הם מחליטים - "בואו נברח".

במצב של אי ודאות ודחק לכל אחד נדמה שהטיל ייפול דווקא לתוך הבית בו הוא נמצא. לדעתי, כדאי לאנשים לפעול לפי המצב שייווצר ולפי ההנחיות של הגורמים המוסמכים: פיקוד העורף, דובר צה"ל, גורמים מוסמכים אחרים. אם לא תינתן הוראה להתפנות מהבית, עדיף להישאר במקום מוכר, מוכן מראש ובטוח. אבל אם מישהו מרגיש אחרת, ויש לו מקום אחר שבו ירגיש יותר נוח מהבית - שיעשה כאוות נפשו‫.

האם מי שפונה אליך בימים האלה סובל מתופעות של חרדה הקשורה למלחמה‫?

מצבי חרדה נובעים ממכלול של סיבות וקונפליקטים פנימיים וחיצוניים. כמובן שסכנה חיצונית מגבירה את החרדה, אבל אנחנו חשופים לכל כך הרבה סכנות ואי וודאויות, כמו למשל טרור מתמיד, חוסר תקווה לפתרון הסכסוך עם הפלשתינאים, היעדר גבולות ברורים ומוסכמים למדינתנו, מצב של מלחמה פעילה או קרה בכל גבולותינו, משבר כלכלי, סכסוכים פנימיים בין מפלגות, אוכלוסיות שונות - וכל זאת עוד לפני בעיות אישיות, בעיות בעבודה, בעיות בין בני זוג, בעיות עם ילדים. כך שהמלחמה שאולי תתרחש בעיראק היא רק גורם זניח למצבי חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות‫.

איך אתה מאפיין את החרדות לקראת המלחמה על פי אזור מגורים? האם תושבי רמת השרון שקרובים יותר לתל אביב צריכים לחשוש יותר‫?

אנו נוטים לחשוב בתבניות. זאת אומרת, "מה שהיה - הוא שיהיה". במציאות זה יכול להיות אחרת לגמרי. אולי לא יהיה אף טיל מעיראק, ולעומת זאת ימטירו עלינו טילים מלבנון ומסוריה,או שארגוני טרור יצליחו לבצע פיגוע גדול. יחד עם זאת, לא צריך לשכוח שמי שצריך לדאוג יותר - אלה אויבינו, וזאת גם אודות לעוצמה של צה"ל וההכנות שמערכת הביטחון ביצעה לכל תרחיש אפשרי, וגם היות שזו לא המלחמה שלנו. צבאות ארה"ב ובריטניה - הם אלה שילחמו בעיראק אם תפרוץ מלחמה‫.

מה תרומתה של התקשורת בהגברת הלחץ? האם תושבים אמורים להיות מושפעים מכל מה שנאמר בתקשורת‫‫?

לתקשורת, במיוחד בשעת חירום, השפעה אדירה על נפש האזרח. אני משוכנע שאנחנו עוד לא מעריכים מספיק עד כמה הקופסה הזאת באמצע הסלון או בחדר השינה משפיעה על נפשנו ועל חיינו. אפשר לדמות את המצב שבו אחוזים ניכרים מהאוכלוסייה צופים באותה תוכנית טלוויזיה - להשתתפות בקבוצה טיפולית גדולה במשך כמה שעות ביום.

אין ספק שתקשורת אחראית, מפייסת מחלוקות, מספקת אינפורמציה, מאחדת את העם, מחנכת אותו, שואלת שאלות נכונות, מטווה פתרונות לבעיות העומדות על הפרק, מגייסת מחשבה של טובי אזרחי המדינה, מגלה שחיתויות וחוסר יעילות, מקדמת שיח מעמיק ואינטליגנטי, מחזקת את מורל העם, מעלה את רמתו ואת יכולת עמידתו מול סכנות חיצוניות ופנימיות. תקשורת מסכסכת, אלימה, משתלחת, שטחית, מעליבה - מעוררת חרדות, מעודדת פאניקה, חוסר וודאות, גורמת לחוסר סובלנות ולאלימות. אני מקווה שבשעת חירום גם כלי התקשורת, גם עיתונאים וגם פוליטיקאים ידעו להתעלות על עצמם ועל האינטרסים הצרים, ולעלות את הרייטינג על ידי העלאה ולא הורדה של רמת הדיון הציבורי‫.

האם אתה סבור שהשימוש באינטרנט יגבר בשעת חירום‫?

ללא ספק. מי שרגיל לגלוש ולחפש אחר מידע באינטרנט בוודאי שיעשה זאת יותר, גם בגלל שאולי אנשים פחות יחפשו פעילות בחוץ ויותר זמן יבלו בבית ובעבודה על יד המחשב‫.

לסיכום, איך לדעתך ישפיע השהיה בחדר האטום על חיי המין של תושבי האזור‫?

זוגות שנהנו מחיי מין טובים יכולים לצפות ל"ירח דבש" שני, היות והם יבלו יותר זמן ביחד בבית. האינטימיות והקרבה הגופנית מורידים מתח, משפרים ומרעננים את המצב של הגוף והנפש. לאלה, שהיחסים שלהם היו מעורערים כבר מקודם, יש שני אפשרויות: או לשפר את היחסים או להגיע לפיצוץ ולא של ה"סקאד", אלא של היחסים‫.

כל הזכויות שמורות למכון השרון

עבודת מחקר - 1983

ד"ר מרק רויטמן

רקע תיאורטי

בנזודיאזיפינים משמשים בפסיכיאטריה בעיקר בגלל ההשפעה האנקסיוליטית וההיפנוטית שלהם. מחקים פרמקולוגיים ונוירופיזיולוגיים הראו שההשפעה שלהם מושגת באמצעות גירוי רצפטורים בנזודיאזפינארגיים ספציפיים (1). כמו כן נמצא שלבנזודיאזפינים יש פעילות מגרה על המערכת הגבא-ארגית (3 ,2), השפעה שכנראה משיגה את האפקט האנטי-קונבולסיבי והמרפה שרירים.

הדיאזפם שהוא הנפוץ בשימוש מבין הבנזודיאזפינים נמצא אף כמשפיע על ה-Turn over rates של הסרוטונין, נוראפינפרין ודופמין (4–,6)   כנראה באמצעות הפעלה של המערכת הגבא-ארגית. Roberts (7), העלה את ההיפותיזה שתת- פעילות במערכת האינהיביטורית הגבא-ארגית אחראית למחלת הסכיזופרניה, יתכן בגלל ההשפעה המעכבת של גאבא על מערכת הדופמין (5). הוכחה ישירה לתת-פעילות של GABA בסכיזופרניה לא נמצאה: מדידת כמות שנעשתה בנוזל חוט שידרה בחולים סכיזופרניים לא נמצאו שונים לעומת קבוצת ביקורת, אולם 6מתוך 7 נבדקים עם רמות  GABA הנמוכות ביותר היו סכיזופרניים, וכן נמצאה ירידה משמעותית ברמות GABA בנוזל חוט השידרה (בכ-% 12) בחולים סכיזופרניים לאחר טיפול במשך כחודשיים בנוירולפטיקה (8). בהסתמך על ההיפותיזה של תת-פעילות גאבא-ארגית בסכיזופרניה ניסו חוקרים אחרים לטפל בתסמונת זו במנות גבוהות של דיאזפם. מספר חוקרים דיווחו על אפקט חיובי לפחות בחלק מהסכיזופרניים (9) לטווח קצר בדומה לנוירולפטיקה

(10)בעוד שאחרים מצאו את הטיפול כבלתי יעיל (11). מבחינה נוירואנדוקרינית דווח שבנזודיאזפינים כנראה באמצעות הפעלת מערכת GABA גורמים במתן חריף במנה אחת פר אוס לגירוי של הפרשת הורמון הגדילה (13 ,12) ותבחין זה הוצא כאמצעי למדידה של רזרבת הורמון גדילה בטסטים אנדוקריניים (14). במחקר הנוכחי מוצע לבדוק באמצעות תבחין דיאזפם את הפעילות הגאבא- ארגית בחולים סכיזופרניים לגירוי דיאזפם לאחר טיפול במשך חודש בנוירולפטיקה. כמו כן תיבדק במקביל ההשפעה של הפרשת פרלקטין כאמצעי למדידת השפעה עקיפה אפשרית אנטידופמינארגית (15) וכן ימדדו כמות קורטיזול כאינדיקטור לסטרס.

במקביל למדידות ההורמונליות תיערך בדיקת מצבו הקליני של החולה על פי שאלוני Brief Psychiatric Rating Scale ל (BPRS)מצוא קורלציה אפשרית בין הקליניקה הפסיכיאטרית לתגובתיות האנדוקרינית.

שיטות

א. החולים

האוכלוסיה שהשתתפה במחקר הורכבה מ- 10 חולים בגילאים -16 שנים,מתוכם 7 גברים ו- 3 נשים. כל החולים היו חופשיים מתרופות משך לפחות חודש ימים. כל החולים היו בריאים גופנית וללא סיפור של אלכוהוליזם או התמכרות לסמים. כל החולים אובחנו כסכיזופרנים לפי הקריטריונים של -DSMהחולים ובני משפחותיהם חתמו על הסכמה מדעת להשתתף במחקר.

ב. הערכה קלינית

הערכה קלינית נעשתה על פי סולם הערכה BPRS. השאלון מולא לאחר האיבחון הקליני. יום לפני ביצוע תבחין הדיאזפם , לפני טיפול נוירולפטי וחודש ימים לאחר טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.

ג. קבוצת ביקורת

קבוצת הביקורת הורכבה מ- 10 מתנדבים בריאים בגילאים דומים לאלה של קבוצת הסכיזופרנים. בקבוצה זו השתתפו 5 גברים ו- 5 נשים.

ד. תבחין דיאזפם

בדיקות דם להורמון גדילה, פרולקטין וקוטיזול נלקחו באמצעות

"פרפר" שהוצמד לוריד האנטי-קוביטל ונשמר פתוח באמצעות תמיסת הפרין מדוללת. לאחר 30 דקות מנוחה, נלקחה דגימת דם 0'. אחר כך קיבל הנבדק כדור דיאזפם במינון 10 מ"ג (14), ודגימות דם נוספות נלקחו בזמנים 150' ,120' ,90' ,60' ,30'. תבחין הדיאזפם נערך לפני תחילת טיפול נוירולפטי ו- 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול.

ה. מדידת רמות הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין

מדידת ההורמונים: הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין בוצעה בשיטת רדיו-אימונו-אסיי.

תוצאות

השתתפו במחקר 10 חולים סכיזופרנים בגילאים -16 שנים. ל- 4 חולים היה זה אשפוז ראשון, 2 חולים אושפזו בשנית 3 חולים בשלישית ולחולה אחד היה זה אשפוז שישי.

בסולם BPRS הניקוד נע בטווח של -38 לפני טיפול וכעבור 4 שבועות לא נצפתה ירידה משמעותית בניקוד BPRS.

תוצאות התבחין הנוירואנדוקריני בגירוי דיאזפם בחולים הסכיזופרנים מתוארת בטבלה מס' 1.

תוצאות תבחין דיאזפם בקבוצת הביקורת מתוארת בטבלה מס' 2.

הורמון הגדילה: לא נמצאו הבדלים ברמות בסיסיות של הורמון הגדילה בין סכיזופרנים לבריאים. לא נצפתה עליה משמעותית של הורמון גדילה בתגובה

לגירוי על ידי דיאזפם הן בקבוצת הסכיזופרנים והן בקבוצת הביקורת. לאחר טיפול של חודש ימים בניורולפטיקה הודגמה נטיה לעליה בתגובתיות של הרומון הגדילה לגירוי על ידי דיאזפם.

פרולקטין: לא נצפו נבדלים ברמות בסיסיות של פרולקטין בין סכיזופרנים לבריאים. רמות הפרולקטין הבסיסיות עלו כצפוי, באופן משמעותי לאחר טיפול

על ידי נוירולפטיקה. קבוצת הביקורת מראה נטייה לדיכוי רמות פרולקטין לאחר גירוי בדיאזפם בעוד שנטייה כזאת לא נצפתה בחולים הסכיזופרנים. בנקודת 60' ההבדל בין סכיזופרנים לבריאים, בהשפעה מדכאת של דיאזפם הוא משמעותי (05.0<P ; ml/5ng.1±0.2.3vs.7±8.6).

קורטיזול: הרמות הבסיסיות של קורטיזול בחולים הסכיזופרנים אינה שונה באופן משמעותי מזו של אוכלוסית הביקורת. לאחר טיפול במשך חודש ימים בנוירולפטיקה חלה ירידה ברמות קוטיזול בסיסיות באופן משמעותי

(002.0<P ; dl/2ug.12±2.6.4vs.2±1.11)  מתן דיאזפם באופן חריף גרם לדיכוי הפרשת קוטיזול באופן משמעותי הן בסכיזופרנים לפני טיפול נוירולפטי והן באוכלוסיה הבריאה. לאחר טיפול של חודש ימים בנוירולפטיקה נעלמה השפעה מדכאת זו ומתן דיאזפם לא הפחית באופן משמעותי את רמות הקורטיזול בדם.

דיון

המימצא המרכזי של עבודה זו הוא הגברה בתגובתיות של הורמון הגדילה לגירוי דיאזפם והעלמות השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות קורטיזול בהשפעת הטיפול הנוירולפטי. מימצא חשוב נוסף הוא העדר השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות פרולקטין בחולים סכיזופרנים לפני טיפול לעומת אוכלוסיה בריאה.

מימצאים אלה, בניגוד להשערה היסודית, אינם מעידים על תת פעילות של המערכת הגאבארגית במחלה הסכיזופרניה. אם כי העדר היכולת של דיאזפם בחולים סכיזופרנים (לעומת אוכלוסיה נורמלית) לדכא את רמות הפרולקטין יכול להעיד על ליקוי בפעילות המערכת הגאבארגית. אין לשלול מצב סטרס פסיכוטי שלא ניתן להרגיעו על ידי דיאזפם אך הסטרס אינו יכול להיות הסבר בלעדי כי רמות הורמוני הסטרס: הורמון הגדילה, פרולקטין וקורטיזול הבסיסיים כולם בטווח הנורמה.

הטיפול הנוירולפטי הוא אניטדופמינרגי בעיקרו אולם הביא גם לנטיה להגברת תגובתיות הורמון גדילה לגירוי דיאזפם, דבר שיכול להיות מוסבר על ידי הגברת הרגישות של המערכת הגאבארגית בעקבות הטיפול. השערה זו איננה נתמכת על ידי המימצא של העלמות ההשפעה המדכאת של דיאזפם על הפרשת קורטיזול בחולים סכיזופרנים לאחר טיפול בנוירולפטיקה. ידוע שגאבא מעכב להפרשת

GRF (6!) המווסת את הפרשת ACT וקורטיזול.

האינטראקציה בין תכשירים נוירולפטים למערכת הגאבארית ייתכן שתיבחן בעתיד על ידי מודלים אקספרימנטליים בחיות שיבדקו באופן ישיר ערכי קישור של ליגנדים גאבארגיים ובנזודיאזפינרגיים למוח. מחקר זה לא הדגים בצורה חד משמעית מעורבות אפשרית של מערכת גאבא בפתופיזיולוגיה של סכיזופרניה, עובדה הנתמכת ממחקר קליני על העדר השפעה תרפויטית של דיאזפם בסכיזופרניה(17)  

References

1. Braestrup C., Albrechtson R., Squires E.F. High densities of bensodiazepines receptors in human cortical areas.

Nature 269:702-704, 1977.
2. Costa E., Guidotti A., Mao C.C., Suria A. New concepts of the mechanisms of action of bensodiazepines.
Life Sci, 17:167-170, 1975
3. Hafley W.E. Behavioral and neuropharmacological aspects of drugs used in anxiety and
related states in Psychopharmacology. A generation of Progress. Edited by  Lipton MA, Dimascio A. and Killam K.F.
N.Y. Raven Press pp. 1359-1374, 1978
4. Wise C.D., Berger B.B., Stein L. Benzodiazepines: Anziety-reducing activity by reduction of serotonin turnover in
the brain.
Science 177:180-183
5. Van Kammen D.P. Aminobutyric acid (GABA) hypothesis of schizophrenia.
Am. J. Psychiatry 134:138-143, 1977
6. Rastrogi R.B., Agarwal R.A., Lapierre Y.D., Singhal R.L. Effects of acute diazepam and chobazam on spontaneous locomotor activity and
central amine metabolism in rats. Eur. J. Pharmacol.43:91098, 1977.
7. Roberts E. A hypothesis suggesting that there is a defect in GABA system in schizophrenia. Neurosciences Research Program Bulletin 10:468-480, 1972.
8. Lichtshtein D., Doblin J., Ebstein R.P., Biederman J., Rimon R., Belmaker R.H. Gama-Aminobutyric acid (GABA) in the CSF of schizophrenic patients before  and after meuroleptic treatment. Brit. J. Psychiatry 132:145-148, 1978
9. Beckman H., Hass S. High dose diazepam in schizophrenia. Psychopharmacology 71;79-82, 1980.
10. Lerner Y., Lwow E., Levitin A., Belmaker R.H. Acute high dose partenteral halperidol treatment of psychosis. Am. J. Psychiatry 136:489-491, 1979.
11. Jimerson D.C., Van Kammen D.P., Post R.M., Docherty J.P., Bunney W.E.
Jr.  Diazepam in schizophrenia; a preliminary double blind trial. Am. J. Psychiatry 139:489-491, 1982
12. Syvalahti E., Lanto J. Serum growth hormone, serum immunoreactive insulin and blood glucose
response to oral and intravenous diazepam in man.
Int. J. Clin. Pharmacol. 12:74-82, 1975.
13. D'Armiento M., Bisignani G., Reda G. Effect of bruoazepam on growth hormone and prolactin seceretion in normal  subjects.
Hormone Res. 15:224-227, 1981
14. Kannan V. Diazepam test of growth hormone secretion. Homr. Metabl. Res. 13:390-393, 1981
15. Arato M. Promethazine and diazepam potentiate the heloperidol induced prolactin  responses. Comm. Psychopharmacol. 4:317-322, 1980
16. Sacgar E.J. Endocrine abnormalities in : Paykel E.S.: Handbook of effective disorders. The  Guilford Press, N.Y. 1982, pp. 191-201
17. Weizman A., Tyano S,. Wijssenbeek H., Ben David M.High dose diazepam treatment and its effect on prolactine secretion in adolescent  schizophrenic patients. Psychopharmacology 82:382-385, 1984

כל הזכויות שמורות למכון השרון

פורסם ב"הרפואה"- עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך ק', חוב' ז', כ"ו באדר ב', תשמ"א

ד"ר מ. רויטמן, א. אפטר, מ. להב וש. טיאנו

ביה"ח הפסיכיאטרי "גהה" מח' פנימית ב', מרכז רפואי "בילינסון" ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר של אוניברסיטת תל-אביב

עם התפשטות הטיפול בתרופות ניברולפטיות, יש לתת את הדעת גם לסיבוכים האפשריים במתן תרופות אלו. אחד הסיבוכים האפשריים הוא התסמונת הניברולפטית הממאירה.

סימני התסמונת מתוארים במאמר זה, תוך שימת דגש על הקושי באבחונם בגלל קירבתם לסימני החרפת המחלה. מתואר מקרה אחד מתוך שלושה שטופלו לאחרונה במחלקתנו, והתגובה החיובית שקיבלנו לטיפול באמאנטאדין.

תופעות לוואי שונות, המופיעות כתוצאה מטיפול בתרופות ניברולפטיות, מתוארות בהרחבה בספרות הפסיכיאטרית [1]. האלופרידול (ה') היא אחת התרופות הנמצאות בשימוש רחב ורבגוני בפסיכיאטריה. תרופה זו אף נחשבת לפחות טוקסית מניברולפטיקה אחרים, הנמצאים בשימוש שוטף [2]. תופעות הלוואי הידועות ביותר של ה' הן הסימנים החוץ-פיראמידיים כדיסקינזיה, דיסטוניה, דישדוש רגליים ורטט (טרמור).

לפעמים קשה להבדיל בין הסימנים הנ"ל לבין אלא של המחלה הפסיכיאטרית.

דשדוש הרגלים, למשל, יכול להיתפס כאי-שקט פסיכומוטורי, דיסקינזיה יכולה להידמות לעשיית תנועות והעוויות (gesturing), אקינזיה עלולה להיראות כדיכאון או קהות אפקטיבית, רטט - כחרדה.

תופעת לוואי נוספת, שלעתים קרובות "מאבחנים" כקאטאטוניה, היא התיסמונת הניברולפטית הממאירה (תנ"מ). למרות שתופעה זו אינה שכיחה, חשוב לאבחנה מוקדם, כיוון שהתייחסות לא מתאימה עלולה לגרום תוצאות קטלניות. תנ"מ מאופיינת בקפיאות (ריגידיות) שרירית, היפותרמיה, הפרעה בהתמצאות ופרע-תפקוד אוטונומי.

ב-1957 תיאר Berry [3] תסמונות של "Cataleptoid immobility". בשני ילדים לאחר מתן פרפינאזין (פרפינאן). כ- 60 מקרים דומים תוארו בספרות הצרפתית. [4]בספרות האנגלוסכסית יש מספר קטן של מקרים, ורוב הספרים הבסיסיים בפסיכיאטריה ובפארמאקולוגיה באנגלית, אינם דנים כלל בנושא זה [4] גם בארץ תופעה זו אינה מוכרת היטב [5], ולכן חשבנו לנכון לתאר מקרה של נער שאושפז במחלקתנו והגיב יפה לטיפול באמאנטאדין, כפי שהוצע לאחרונה ע"י גלנברג [6].

מפרשת המקרה

נער בן 15, יליד הארץ, סובל מזה שנים מאי-יציבות אפקטיבית, הפרעות בחשיבה, הפרעות בדימוי הגוף והתנהגות מוזרה. בשבוע האחרון לפני אשפוזו התקשה להירדם, ישב כל הלילות וכתב ספר. במצב פסיכוטי זה אושפז במחלקתנו.

בקבלה התרשמנו מהנער הנראה לפי גילו, בעל הופעה מתוחה וחשדנית. התרשמנו מהכרה צלולה, אפקט רגזני וחרדתי, הפרעות בחשיבה (בצורתה ובתוכנה), קופץ מנושא לנושא, מגלה מחשבות רדיפה ויחס, חושד שמכניסים לו רעל לאוכל ומביע עמדות אומניפוטנציה. לא הייתה עדות להפרעות בפרצפציה, לא הייתה לו כל בקרה על מצבו.

עם התחלת הטיפול בכלורפרומאזין (טארוקטיל, לארגאקטיל) חל שיפור במצבו הנפשי של החולה, אך לאחר שבועיים הופיעה תפרחת אלרגית. הטיפול בכלורפרומאזין הופסק והוחל במתן הלופרידול.

הילד נכנס למצב של "אי-שקט" ומינון הלופרידול הועלה ל- 40 מ"ג ליום, במחשבה שהמדובר בהחמרת המחלה. במשך היומיים הבאים הופיעה היפרטוניה כללית מסוג שעוותי (ceria flexibilitas) .
אקינזיה קשה עם מוטיסם, ולאחר מכן מצב בילהוני (סטופורוזי). כמו כן, היתה היפררפלקסיה כללית. בו בזמן הופיעו סימנים אוטונומיים רבים ,כגון: טאכיקארדיה, עליות חולפות של לחץ הדם עד 160/110 מ"מ כספית, הזעת יתר, נשמת והתקפי רעד. היה חום עד 39.50.

התוצאות של בדיקות המעבדה העלו: המוגלובין 16 מ"ג/ד"ל, תמונת הדם: האלקטרוליטים והחלבונים היו תקינים; השתן היה תקין, פוספאתאזה בסיסית היתה 135 יחידות,, 164 - K.P.C  יחידות, בנוזל השדרה היו חלבון כדי 59 מ"ג / ד"ל, תא אחד, סוכר תקין, תרבית שלילית, ה- אא"ג היתה תקינה.

האבחנה המבדלת היתה בין התפתחות מצב קאטאטוני כביטוי להתקף שסעתי - סכיזופרני חד, שגם הוא יכול להופיע עם חום במקרים קשים ("קאטאטוניה קטלנית"), לבין תיסמונת נירולפטית ממאירה, משנית למתן הלופרידול.

במחשבה שמדובר באפשרות האחרונה, הופסק הטיפול בהלופרידול. למרות זאת המשיך מצב הילד להתדרדר, ולכן הועבר למח' פנימית ב' בבית החולים בילינסון. כאן הוחל טיפול באמאנטאדין כלוריד (סימטרל), 200 מ"ג ליום. מצבו השתפר והוא חזר לאחר 4 ימים למחלקה הפסיכיאטרית.

במחלקה הפסיכיאטרית המשכנו את הטיפול הספציפי, על ידי מתן טבליות אמאנטאדין סולפת, אשר יתרונה על אמאנטאדין כלוריד הוא בהיעדר תופעות לוואי של תפיחות ברגלים ואפשרות לעלות למנה של 400 מ"ג ללא תופעות לוואי.

תוך שבוע ימים נעלמו כל סימני תנ"מ וניתן היה להמשיך את הטיפול בתיורידאזין (מלריל, רידאזין) כתכשיר אניט-פסיכותי.

דיון:

רוב המחברים חושבים שתנ"מ נובעת מדיכוי בפעילות הדופאמינארגית במערכת העצבים המרכזית, במיוחד בהיפותאלאמוס, בגאנגליונים הבסיסיים ובגזע המוח [4]. ירידה זו נובעת מחסימת הקולטנים הדופאמינארגיים על ידי הלופרידול.

  
Schwabb [7]   מדגיש שאמאנטדין הוא אגוניסט של דופאמין ולכן הוא יעיל כטיפול בתנ"מ.

מכיוון שירידה בפעילות הדופאמינארגית גורמת לעליה יחסית של הפעילות הכולינארגית בגאנגליונים הבסיסיים, הוצע גם טיפול בתכשירים אנטי- כולינארגיים, כגון בנזטרופין, אבל טיפול זה לא תמיד יעיל נגד התופעות ההיפותאלאמיות.

קיים דמיון רב בין תנ"מ והיפרתרמיה ממאירה כתוצאה מתכשירי אלחוש [8,9,4] יתכן שבתנ"מ מדובר בפועל יוצא ניברומוסקולרי ישיר של התכשירים האנטי פסיכוטיים.

ספרות:

1) Sovner R. & Dimascio A. extrapyramidal Syndromes & Other Neurological .Side Effects of Psychotropic drugs, in Psychopharmacology A Generation of Progress, Lipton M, Dimascio A & Killam K.F. (Eds), Rave
;Press, New York, 1978
2) Ayd F.J. Haloperidol Update 1958 – 1980. Ayd Medical  ;Communications. Baltimore, 1980
3) Berry RV. Kamin S. & Kline A. US Armed Forces Med  ;J. 9:745, 1958
4) Caroff SN. J Clin Psychiatry, 41:79, 1980
5) Grunhous L,. Sancovich S. & Rimon R, J Clin Psychiatry , .40:99, 1979
6) Gelenberg J. Michel R & Mandel MD. Psychiatry , .34:947, 1977
7) Schwabb JJ & Barrow MD. Psychiatry , 120:1196, 1964
8) Rosenberg LL, Anesth Analg. 3:466, 1977
9) Second International Symposium on Malignant  Hyperthermia. Aldrete J & Britt B. (Eds), Groupe &  .Stratton, Neo York, 1977

כל הזכויות שמורות למכון השרון

פורסם ב"אתגר" בטאון הפנויים בישראל - 2 בספטמבר 1991

ד"ר מרק רויטמן / פסיכיאטר ופסיכותראפיסט מנהל מכון השרון - כפר-סבא

מרבית בני הדור השני לניצולי השואה הפונים לטיפול, עושים זאת בשנות השלושים והארבעים לחייהם. למרות ההישגים הגבוהים במיוחד בתחומים שונים של החיים: כלכלה, מדע ומחקר, ספרות ואמנות, רפואה, צבא ובטחון, רבים מהם מתמודדים עם תחושות קשות הנובעות מהטרגדיה הנוראה של הוריהם - ניצולי השואה.

למרות שרוב חוויותיהם של אובדן, פחד, השפלה, רעב, חוסר וודאות, צורך בקבלת החלטות גורליות, חבויות עמוק בזיכרונות ההורים ואף פעם לא הועברו במילים, הן משפיעות בעוצמה רבה על חייהם של ילדיהם, מעצבות את תפיסתם של העצמי ושל העולם שלהם, מטילות צל כבד על היחסים עם אנשים, ובמיוחד פוגעות ביכולתם ליצור ולשמור קשר אינטימי.

אלי, כלכלן בן 35, רווק יליד הארץ, החליט לבלות עם חברתו החדשה עירית, חופשה קצרה בבית מלון. הוא התלבט בין כמה אפשרויות ובחר את המפואר ביותר. "מגיע לי. אני עובד כל כך קשה. אם מבלים, אז עד הסוף".

במלון הוא היה עסוק בלנצל את כל מה שהמלון מציע: בריכה, חדר כושר, סאונה. בערב היה די עייף אך לא וויתר על התוכנית האמנותית. לפני שנרדם הטרידה אותו המחשבה שהוא חייב לקום מוקדם בבוקר כדי להיות בין הראשונים בחדר האוכל, אחרת ייקחו את כל הדברים הטובים וגם חבל לבזבז את הזמן בשינה.

למרות שהמחשבה לא נראתה לו הגיונית, הוא הזמין השקמה ל-7 בבוקר. עירית לא הבינה למה אלי מעיר אותה כל כך מוקדם בבוקר. היא כעסה עליו, ניסתה להניא אותו מלקום כל כך מוקדם. אלי לא הסביר לה למה צריך למהר לחדר האוכל וכפי שסיפר אחר כך, לא הבין בעצמו מה מפריע לו לנוח וליהנות.

בחדר האוכל אכל הרבה יותר ממה שהוא רגיל לאכול לארוחת בוקר. הוא התחיל לחוש תחושות לא נעימות בבטן ורגשי אשם על זלילתו. הרי גם כך הוא צריך לעשות משהו עם הבטן שהתחילה כבר לצמוח לו. הוא כבר כמה פעמים החליט לעשות דיאטה, אך מסיבות שונות הדבר לא יצא לפועל.

מצב רוחו של אלי התקלקל, הוא נעשה עוקצני, דיבר מעט. עירית גם התחילה לכעוס, נעשתה ביקורתית כלפיו. רוב היום היה עסוק אלי בהאשמות עצמיות: "הרי באתי לכאן בשביל ליהנות, אז למה אני סובל? ואם אני סובל אז למה אני צריך לשלם עבור זה כסף? הרי רציתי לעשות רושם על עירית ולהדק יחסים עימה כי היא בחורה נאה, משכילה, ממשפחה טובה, ובמקום זה ברור שזה היום האחרון שאנחנו ביחד".

את כל הדברים האלה סיפר אלי בשעת פסיכותרפיה כמה ימים אחרי סוף השבוע האומלל. אלי פנה לטיפול כמה חודשים מוקדם יותר. הוא פנה בגלל תחושת מתח בעקבות סכסוך עם המנהל במקום עבודתו. הוא הרגיש שהוא משקיע בעבודתו מעל ומעבר ומנהלו, שאינו מוכשר כמותו, חוסם את דרכו ולא נותן לו להתקדם.

בתהליך זה של פסיכותראפיה נעשה ברור שהסכסוך והמתח במקום העבודה הם רק עוד מקרה נוסף של האשמות ורגשי אשם שמלווים אותו בעצם מאז ילדותו. כך היה בבית הספר, בשירותו הצבאי, באוניברסיטה, עם המורים, עם חברים, עם בני דודים ועם נשים איתן ניפגש.

אלי נולד למשפחה של ניצולי שואה. שני ההורים שלו איבדו כמעט את כל המשפחות שלהם במחנות הריכוז. שניהם חיו חיים של הסתגרות וחשדנות למרות שכלפי חוץ תמיד הכול היה בסדר.

אלי היה חייב למלא את כל תקוותם, לחיות את כל מה שהם לא חיו, להצליח בכל מה שהם לא הצליחו. ציון נמוך בבית הספר גרם להורים לפאניקה כאילו שמדובר בסלקציה. אלי זוכר שבכיתות הנמוכות היה מרטיב בזמן המבחנים מפחד שלא יצליח.

הוא הרגיש שהוא חייב להיות הכי טוב ובכל השטחים. זה גרם לו לתחושות קינאה, האשמה עצמית, דרישות מוגזמות מאחרים וסכסוכים במקומות עבודה.

בתהליך הטיפול, בהדרגה ובכל פעם בתדהמה, גילה אלי לעצמו שהוא חי את חייו בצל תחושות וחוקים שלא שייכים לזמן הזה.

כך, בשיחה שלאחר סוף השבוע ההוא, אמר אלי: "הרי אני, שמעולם לא הייתי רעב, מעולם לא היה חסר לי אוכל! אני גם לא אכלן גדול, מה פתאום רצתי לחדר האוכל"? פתאום הוא נזכר בסיפור שאביו סיפר לפני הרבה שנים לקרוב משפחה וכנראה לא היה מודע לעובדה שאלי מקשיב לו ואלי מעולם לא נזכר בסיפור הזה.

הוא סיפר שכאשר במחנה הריכוז מישהו מהצריף שלהם מת, היו הוא וחבריו מסתירים את גופתו כדי לזכות במנת הלחם שלו יום נוסף.

הוא גם סיפר שאימו, שהתייתמה בגיל צעיר, לא ידעה בכלל איך להאכיל אותו כאשר היה קטן, והוא זוכר איך רופא הילדים היה אומר לה: "גברת, תפסיקי לדחוף לו אוכל". אלי נזכר גם איך בגיל ההתבגרות אמו החלה להילחם איתו שיעשה דיאטה.

"רגע" אומר אלי "הרי אני נולדתי עשר שנים אחרי המלחמה ומאז עברו עוד שלושים וחמש שנים, האם זה יתכן שהדברים האלה השפיעו עלי"? ואחרי שתיקה ארוכה: "בעצם על ההורים שלי זה בטוח משפיע. אבא שלי לא מסוגל ללכת למסעדה מבלי להרגיש שמסדרים אותו ולא נותנים לו את מה שמגיע לו. ואימא שלי, נכנסת למתח אטומי אם היא לא מספיקה להבריק את כל הבלאטות לפני שבאים אורחים. ואני הרי כל השנים חי באווירה הזאת"!.

בעקבות הטיפול, אלי הרגיש צורך לברר את ההיסטוריה האישית של אמו ושל אביו. הוא שוחח איתם ועם קרובי המשפחה המעטים שעברו את השואה יחד איתם ונותרו בחיים. לראשונה הם סיפרו לו את סיפורם הנורא.

אלי סיפר: "הם נחנקו מבכי. אני חושב שזו הפעם הראשונה בכלל שהם דיברו על זה ואני חושב שזה רק חלקיק האחוז ממה שהם באמת עברו, ואת כל זה אני סוחב על עצמי מבלי להיות מודע מה עברו האנשים שגידלו אותי".

באחת השיחות אלי אמר: "הרי הם גיבורים. אם אחרי כל מה שהם עברו הם מסוגלים להמשיך לחיות, להוליד ילדים, לעבוד, לדאוג שהדירה שלהם תראה יפה - אז הם באמת גיבורים".

הכעס, התסכול, האכזבה מההורים פינו בהדרגה אצל אלי מקום להבנה, הערכה, קבלה.

בתהליך הטיפול למד אלי בהדרגה להפריד בין הצרכים שלו לבין הצרכים של ההורים, בין פחדיהם וחשדנותם של ההורים לזהירות ולתבונה במצבים שונים בחייו. הוא החל לקבל את עצמו כפי שהוא ולא רק כמצטיין שלא טועה לעולם.

בעקבות השיחה שלאחר סוף השבוע במלון, היה אלי מסוגל לספר לעירית על ההורים שלו, על עצמו, על תחושותיו, על חששותיו ועל דברים שלמד והבין על עצמו במהלך הטיפול. עירית הייתה מסוגלת להקשיב לו. כך תחושות של מרירות, כעס וניתוק, הפכו להבנה, התחשבות הדדית והביאו לאינטימיות ברמה הרבה יותר עמוקה ביניהם.

גם בעבודה של אלי חל שינוי. באחת השיחות הוא סיפר:"הבוס שלי השתנה לגמרי. ישבנו ביחד, פתרנו בעיות, קידמנו את הפרויקט. הוא לא חשש ממני, לא קטל אותי". על זה יכולתי להשיב לאלי: "אולי זה אתה שהשתנית? כאשר אתה פחות ביקורתי כלפי עצמך, אתה לא פוחד מהביקורת שלו ואז אתה לא תוקפני כלפיו וזה משפיע על שניכם."

בני-30 בהתמודדותם עם שאלות עצמאות, ערך עצמי, מעמדם ותפקידם החברתי ובמיוחד בשאלות של קשר ואינטימיות, מגלים צורך בפסיכותרפיה המאפשרת להם הסתכלות פנימה, בדיקה עצמית, הבנת הכוחות והקונפליקטים הפועלים בתוכם.

כל הזכויות שמורות למכון השרון