ד"ר מרק רויטמן
מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה
טיפול מיני וטיפול מיני בעזרת סרוגייט של הפונים למסגרות בריאות הנפש
ד"ר מרק רויטמן מכון השרון
הרצאה בישיבות צוות של בתי חולים פסיכיאטריים- 2003
במשך 14 שנים עבדתי במסגרות דומות למסגרת שלכם - בית-חולים פסיכיאטרי, מרפאה פסיכיאטרית של בית-החולים, מרפאה פסיכיאטרית בקהילה. בכל המסגרות האלה עסקתי באבחון, טיפול, מעקב ושיקום של חולי נפש.
עשיתי מאמצים גדולים כדי להביא את המטופלים לדיור מוגן או עצמאי, עבודה מוגנת, ביקור במועדון "אנוש". לא עשיתי שום מאמצים לברר מה קורה בחיי המין שלהם. ההנחה שלי הייתה שמסוכן אפילו להעלות את הנושא הזה, כדי לא לערער את היציבות הנפשית השברירית שהשגתי במאמצים רבים כל-כך. נראה היה לי שחולה עלול "להתפרק" מהעיסוק התיאורטי, או חס וחלילה המעשי, בנושא.
הסתכלתי על המטופלים שלי כעל יצורים א-מיניים, ורק בפרודוקציה הפסיכוטית שלהם ידעתי לזהות סימבולים מיניים. לא היו לי גם שום כלים לברר, לאבחן, או לעזור בבעיות הקשורות במין.
מתוך מבוכה אישית ידעתי לעגל פינות, להתחמק, לסיים פגישה לפני שהנושאים האלה עלו. עיסוק במיניות היה שמור אצלי לפסיכותרפיה אנליטית עם אנשים בריאים, קצת נוירוטיים, קצת הפרעות אישיות, וגם אז רק כאשר הם העלו את הנושא בעצמם.
במשך כ- 8 שנים הנחתי שתי קבוצות של חולים סכיזופרנים צעירים (בגילאים 40-20). רק היום אני נותן את הדעת לכך שרוב החולים בשתי הקבוצות היו בתולים, למעט כמה מהם שהיו גרושים וגם להם לא היו כל חיי מין מאז שהתגרשו.
באחת הקבוצות היה בחור אשר אובחן בזמנו כ - "Pseudopsychopatic Schizophrenia".
הוא היה מגיע מפעם לפעם לקבוצה, במיוחד כאשר היה זקוק לרצפט, והיה מתחיל להתפאר בחיי המין העשירים שלו. הוא היה מתיישב עם חיוך רחב ופוזה של מנצח, ואז מישהו היה שואל אותו: "מה נשמע, גדעון?", והוא היה עונה: "מצוין, כל הזמן מזיין". הוא היה מספר איך הוא הולך ממסיבה למסיבה, או מארגן מסיבות, וכל יום מקיים יחסים עם נשים אחרות. כהוכחה הוא היה מוציא פנקס עם טלפונים ומתלבט בקול רם למי מהנשים הרבות להתקשר היום. חברי הקבוצה היו מסתכלים עליו בפה פעור, בקנאה ובהערצה. עד היום אני לא יודע אם הסיפורים שלו הם אמת או פנטזיה.
במקביל לשתי קבוצות הסכיזופרנים אותן הנחתי 8 שנים, הנחתי שתי קבוצות של צעירים בעלי הפרעות אישיות. שם המצב היה שונה, אבל לא בהרבה יותר טוב. רוב האנשים היו בודדים או במערכות יחסים הרסניות ולא מספקות.
עם מטופלים דיכאוניים, מבוגרים וזוגות הנושא פשוט לא עלה.
בהדרגה זיהיתי את החור בהשכלה המקצועית שלי. התחלתי להתעניין בטיפול מיני. עשיתי קורס בבי"ס לפסיכותרפיה, חיפשתי את ימי העיון הבודדים שהיו בנושא, התעניינתי בספרות שעד לזמן האחרון הייתה דלילה למדי. מסטרס & ג'ונסון הקשישים, הלן קפלן המנוחה, וכמעט זהו. היום, אגב יש שפע של ספרות בנושא.
כך התחלתי לעבוד בקליניקה לטיפול מיני בעזרת פרטנר חליפי - סרוגייט. פתאום גיליתי שקיימים המון אנשים צעירים ולא כל-כך צעירים, גברים ונשים, שמכל מיני סיבות מתהלכים בודדים בעולם הזה, בגלל חוסר היכולת שלהם ליצור קשר מיני. בגלל הבעיות בתחום המיני האנשים האלה לא יוצרים שום קשר עם בני המין השני, וכך מנציחים את בעייתם. היות וטיפול מיני הוא בהכרח טיפול זוגי, גם אם הם היו בטיפולים פסיכיאטריים ופסיכותרפיים פרטניים, את בעיית התפקוד המיני הם לא פתרו.
למדתי מהר מאוד לדבר עם המטופלים שלי על חיי המין שלהם. שאלה פשוטה: "מה קורה בחיי המין שלך פותחת פתח לדיון מעמיק. רוב המטופלים ברצון מדברים על פרטי פרטים של חיי המין שלהם אם רק המטפל רוצה ומסוגל לשמוע. היום מטופלים מגיל 18 ועד סבתות בנות 89 ברצון מספרות לי על חיי המין שלהם, על הבעיות והקשיים .
יש לי מטופלת שבגיל 76 בפעם הראשונה בחיים ספרה למישהו על היחסים אינססטואליים בגיל 12 - 16. זה גם היה המפנה בתהליך הטיפולי. מאז אותו גילוי מצבה הנפשי רק הלך והשתפר. היא יצאה מהדיכאון של הרבה מאוד שנים והיום במעקב מספרת לי שרק עכשיו התחילה לחיות: נרשמה לחוגים של אנגלית, ספורט, חזרה לחיות חיי מין מהנים עם גבר שכבר לפני שנים חיי המין איתו היו סיוט בשבילה.
העיקרון של טיפול מיני בעזרת סרוגייט, מבוסס על כך שבקליניקה יש מאגר של גברים ונשים שעברו מיון קפדני. קודם כל אלה לא נערות ליווי או זונות. לכולם יש מקצוע או עיסוק עיקרי. כולם בעלי השכלה על-תיכונית, עם רקע של הוראה או תכנים טיפוליים כמו אחיות, מורות, מטפלים אלטרנטיביים, מדריכי ספורט (סטודנטים בתחומים אלה). לכולם מוטיבציה לטפל בזולת, פתיחות ביחס לגופם ולמיניותם.
יש לציין שטיפול סרוגייט לא מיועד לאנשים שיש להם בני, בנות זוג, כי הטיפול בין בני זוג טבעיים עדיף על טיפול סרוגייט. רק במקרים בודדים עם אינדיקציה מיוחדת והסכמה מפורשת של בני זוג ניתן טיפול סרוגייט גם לבני זוג נשואים.
הטיפול מתרחש בחדר בקליניקה שממוקמת במרכז רפואי. החדר מרוהט כמו חדר בבית עם ספה, כורסאות, תאורה מודולארית, מערכת סטריאו, תמונות, מדף ספרים עם ז'ורנלים, שולחן קפה וכ"ו…
כל מטופל עובר בדיקות כלליות, בדיקות למחלות מדבקות, בדיקה על-ידי רופא. הסרוגייט עוברות את אותן בדיקות מידי 3 חודשים. כל מגע מיני מתבצע עם קונדום.
טיפול רגיל נמשך כ 12 - 20 פגישות, של שעה וחצי כל אחת, כאשר לכל פגישה עם פרטנר חליפי קודמת פגישה של המטפל עם המטופל שנמשכת שעה. בנוסף לכך הסרוגייט מקבל הדרכה אישית מהמטפל, כך שלפגישה ביניהם המטופל והסרוגייט קיבלו הדרכה ומשימות זהות. לשניהם ברורים מאוד הגבולות והמשימות של הפגישה. ההכנה מראש מפחיתה חרדות ומגדירה גבולות.
הטיפול בנוי לפי עקרונות טיפול מיני זוגי של מסטרס & ג'ונסון והלן קפלן. הוא בנוי מסדרת תרגולים של הכרות ומגע של חלקי גוף שונים, מן הקל של ליטוף כפות הידיים בלבוש מלא, ובפרוגרסיה עד להכרות הדדית של אברי המין, אוננות הדדית ולבסוף יחסי-מין מלאים.
כל הדרכה שלי לקראת פגישה עם סרוגייט, אני מלווה בהקרנת קטעי סרטים לימודיים שהבאתי מארה"ב, אנגליה והולנד. לפני שגיליתי את הסרטים האלה הייתי מנצל את היכולת שלי בציור ומשרבט תנוחות, חלקי גוף ופרטים אנטומיים.
סרטים שנעשו במיוחד לצורכי הדרכה מינית מלמדים בצורה ברורה, מלווה בהסברים, דרכים לענג אחד את השני. הם מראים בתקריב את האנטומיה, טכניקות של אוננות, אוננות הדדית, מין אוראלי, תנוחות שונות של מגע מיני מלא. דרכים ליצירת אווירה אינטימית, טכניקות לפתרון בעיות כמו וגיניזמוס, אנורגזמיה, בעיות זקפה ושפיכה מוקדמת.
יש לי בקליניקה כ- 50 קלטות כאלה. אני בוחר קטעים לכל מטופל ומטופל לפי השלב בטיפול והצרכים שלו. הסרוגייט בהדרכתה רואה את אותם הקטעים, כך ששניהם מגיעים למפגש ללא חרדה ועם תחושת שליטה במצב.
ההתקדמות במשימות מותאמת להתקדמות והשלמת הביצועים במפגשים שקדמו. אם מטופל מגלה הסתייגות, פחד, או גועל מפעולה זו או אחרת, אני מחפש דרכים לעקוף את המשימה הבעייתית.
גם המטופל וגם הסרוגייט מדווחים לי בפרטי פרטים על השתלשלות הפגישה והרגשותיהם בכל שלביה. דיווח ודיון פתוח עם פרטי פרטים של מפגש אינטימי מהווה דה-סנסיטיזציה, מפחית חרדה ומוסיף ידע. גם הפרטנרים החלופיים זקוקים לתמיכה, הסברים, חיזוק.
לטיפול פונים אנשים בכל רמות ההשכלה, עם חוסר ניסיון או ניסיון כושל ביחסי מין. טיפלתי בעורכי-דין, אנשי מחשבים, אומנים, מנכ"לים, קצינים וגם עמך: מוכרים בשוק, ספרים, מזכירות ואפילו בחור צעיר ויפה - מוכר בחנות לאביזרי מין.
מבחינת הפסיכופתולוגיה פונים אנשים ללא פסיכופתולוגיה משמעותית, אנשים עם הפרעות חרדה, מחלה כפייתית, פוביה חברתית, הפרעות אישיות ברמות חומרה שונות: בורדרליין, נרקסיסטיים, סובלים ממחלה אפקטיבית אוני וביפולרית וחולים סכיזופרניים ברמיסיה.
לאחר שצברתי ניסיון עם אנשים בריאים יחסית וראיתי שאחוזי ההצלחה בטיפול גבוהים מאוד, למעשה מתקרבים ל 100%, בהדרגה הסכמתי לקבל לטיפול אנשים עם פתולוגיה נפשית קשה.
כמובן, שככל שהפתולוגיה קשה יותר, ההתקדמות איטית יותר ויש צורך לפתור בעיות שונות בדרך, כמו התמדה, בעיות בינאישיות שנוצרות עם המטפל ועם הסרוגייט, לפעמים ספליטינג, חשדנות, חוסר מיומנויות חברתיות בסיסיות, תופעות לוואי תרופתיות ואיזון תרופתי.
לא ניהלתי סטטיסטיקה מתחילת העיסוק שלי בטיפול מיני, כי המטרות שלי היו קליניות ולא מחקריות, אבל ב 8 שנות עבודתי בתחום זה טיפלתי בכ- 10 חולים מאובחנים כסכיזופרניים, 3 ביפולריים, כ- 15 אנשים שעברו מצבים דכאוניים חוזרים, ועשרות אנשים בעלי הפרעות אישיות מלוות במצבים חרדתיים מסוגים שונים.
אצל אף מטופל לא הייתה החמרה של מחלתו או של מצבו הבסיסי. הנשירה מטיפול עם סרוגייט, נמוכה יותר לפי התרשמותי מהנשירה מטיפולים נפשיים קונבנציונאליים. אצל רובם הטיפול הסתיים בהצלחה, כלומר, הם למדו יסודות חיזור, בילוי עם בן או בת הזוג, משחקים ארוטיים, גירוי הדדי ויחסי-מין מלאים עד לסיפוק הדדי.
אצל אנשים עם הפרעות קשות בדימוי הגוף, עם חרדות קשות או כאלה שיש להם תופעות לוואי מטיפול תרופתי פסיכיאטרי הפוגע בזקפה, בתקופה שלפני Viagra השתמשתי בטכניקה של הלן קפלן - זאת אומרת שכאשר הייתה נסיגה בטיפול, חזרתי איתם כמה שלבים אחורה ואז התקדמתי שוב.
מאז שה-Viagra ותכשירים אחרים - Cialis ו- Levitra הגיעו לשוק, כאשר מסתמנת נסיגה בשלבי הסיום של הטיפול, החולה מקבל אחד התכשירים האלה שאחר כך, עם התקדמות התהליך, יורדת בהדרגה. זה אפשר לקצר את הטיפול.
אצל מיעוט המטופלים עם בעיות כמו סוכרת, תרופות נגד לחץ-דם ושילוב של בעיות גופניות, יש צורך להתמיד ב Viagra או דומיה, אבל היעילות שלהם עשרות מונים חזקה יותר לאחר שהחולה למד להתקרב, להיחשף, לגרות ולהיות ללא חרדה בסיטואציה אינטימית.
למעשה אפשר לראות את הטיפול המיני בעזרת סרוגייט כטיפול התנהגותי מיני, בדומה לטיפולים התנהגותיים אחרים בהם המשימות מתבצעות יחד עם מלווה.
חשוב לציין שהצלחה בטיפול מיני גרמה לשיפור במצב הנפשי אצל מטופלים עם כל סוגי הפסיכופתולוגיה. הטיפול בדרך כלל לא מסתיים מיד לאחר ההצלחה ביחסי-המין. לאחר שהחולה צבר ניסיון מיני עם הסרוגייט, הוא נפרד ממנה וממשיך עם המטפל תוך שהוא מחפש לו פרטנרים בחיים האמיתיים. כמה מהמטופלים המשיכו אצלי עד להצלחה עם פרטנר אמיתי.
לאחרונה אני עובד בשיתוף פעולה עם שירות שידוכים, שמטפל באנשים חולים ומוגבלים וזאת כדי לעזור לאלה שלמרות הצלחתם בטיפול מיני מתקשים למצוא לבד, או בעזרת המשפחות שלהם, פרטנר לחיים.
עכשיו, ככל שיותיר לנו הזמן אני רוצה להביא כמה דוגמאות של טיפול מיני בעזרת פרטנר חליפי וטיפול מיני זוגי, בקרב אוכלוסייה שאני ואתם מטפלים בה לרוב - אוכלוסייה של חולי נפש.
מקרה 1
המקרה שאציג עכשיו, מעניין בגלל האתגרים האבחוניים והטיפוליים שאיתם התמודדתי במשך שמונה חודשים, סה"כ 30 פגישות של טיפול מיני בעזרת סרוגייט.
דניאל, בן 50, הופנה אלי לטיפול על-ידי עמית למקצוע, פסיכיאטר שטיפל בו במרפאה ציבורית.
הוא בעל פנים ילדותיות וחיוך מבויש, עם בלורית שיער שחור, נראה הרבה יותר צעיר מגילו. דניאל נולד בסין, בן למשפחה ממוצא רוסי. למרות שהוריו עלו ארצה כאשר היה בן שנה, הוא דיבר רוסית טובה.
גר עם הוריו ואחותו הצעירה. אמו הייתה מאושפזת בבי"ח פסיכיאטרי לפני 30 שנה והאבחנה שקיבלה הייתה סכיזופרניה היבפרנית.
אחותו הצעירה אושפזה מספר פעמים בבתי-חולים פסיכיאטריים. היא מאובחנת כסובלת מסכיזופרניה כרונית. דניאל מתאר אותה כמאוד ביישנית, לא מסוגלת ליצור קשר עם אנשים או לצאת מהבית לבד. בבית היא מנקה ומבשלת באופן כפייתי.
אביו הוא פקיד בגמלאות. דניאל מתאר אותו כמאוד עצבני, חשדן, ובעל אופי קשה. בבית מגדירים את האופי שלו במילים: "לקוח קשה" Тяжелый пассажир - למי שמבין רוסית
המשפחה מנהלת אורח חיים מאוד מסוגר, ואף אחד לא נכנס אליהם הביתה.
דניאל עצמו התפתח כילד ביישן וחשדן, עם מעט מאוד חברים. בלימודים היה שקדן, למד שעות ארוכות, וזכה לציונים טובים, במיוחד במתמטיקה. הוא סיים בית-ספר תיכון והתחיל ללמוד הנדסה. בגיל 22, בזמן שירות מילואים, הוא עבר משבר פסיכוטי ראשון ואושפז בבית-חולים פסיכיאטרי. במשך 13 שנה, בין 67 ו- 80, הוא אושפז בארבעה בתי-חולים פסיכיאטריים לפחות שמונה פעמים.
תיאורים הקליניים בסיכומי המחלה נעים בין מצבים קטטוניים, פרנואידיים ודיכאוניים. האבחנות נעות בין סכיזופרניה היבפרנית ועד לדיכאון תגובתי.
בזמן האשפוזים וביניהם, הוא גילה מחשבות פרנואידיות נגד אביו ונגד הרופאים שטיפלו בו. הוא ביצע שני ניסיונות התאבדות כשניסה לתלות את עצמו, ואיים לחתוך את פינו.
למרות האשפוזים הוא הצליח לסיים תואר ראשון במתמטיקה בהצטיינות. הוא ניסה מספר עבודות, אבל פוטר אחרי זמן קצר בגלל איטיותו וטעויות שעשה. עבודתו הארוכה ביותר, 3 שנים, הייתה כפקיד קבלה במרפאת קופ"ח.
מאז אשפוזו האחרון בשנת 80, הוא לא עובד וחי על קצבת הביטוח הלאומי.
בזמן האשפוזים שלו ועד להגעתו לקליניקה שלנו, הוא קיבל כמויות שונות של תרופות אנטי-פסיכוטיות, אנטי-פרקינסוניות ואנטי-דיכאוניות. לאחרונה הוא קיבל 100 מ"ג לרגוקטיל.
כל השנים האלה הוא נהג לקום מאוחר ולאכול את ארוחת הבוקר שאחותו מגישה לו במיטתו. תפקידו היחיד בבית היה להוציא את אחותו לטיולים ולביקורים אצל רופא. פעם בשבוע הם ישבו בבית קפה או במקדונלד'ס. לעיתים רחוקות דניאל ביקר אצל חברו הנשוי, איתו למד באוניברסיטה. רוב הזמן בבית הוא צפה בטלוויזיה או קרא עיתונים.
כל חיי המין שלו היו - אוננות בערך פעמיים בשבוע. הוא תמיד אונן בעמידה במקלחת כשהוא מסבן את אברי המין שלו. הוא אף פעם לא אונן בשכיבה במיטה בגלל הפחד שלו שבני המשפחה ישמעו אותו. במיוחד הוא דאג שאחותו לא תשמע אותו, כי הוא האמין שזה יהיה הרסני בשבילה בגלל ביישנותה ופחד מכל ביטוי של מיניות. הניסיון היחיד שלו עם אישה היה לפני הרבה שנים, כשהוא ביקר אצל זונה ברובע החלונות האדומים בזמן ביקורו באמסטרדם. הניסיון הזה היה כושל.
בביקור הראשון שלו בקליניקה נראה מסודר, ילדותי וביישן. היו סימני חרדה, והיה לו קשה להקשיב בסבלנות. הוא נהג לקטוע אותי באמצע המשפט כאשר נגענו בנושאים רגישים. כשהוא שמע את המבטא הרוסי שלי, הוא התחיל לצטט בדיחות וסיסמאות סובייטיות ישנות. לא היו סימנים למצב פסיכוטי או הפרעה באפקט. השיפוט שלו היה תקין, והוא התמצא היטב בעניינים פוליטיים, חברתיים וכלכליים. למרות זאת, היה בו משהו מוזר. הוא נראה כמו אדם מתקופה היסטורית אחרת.
הוא הסביר שהגיע לקליניקה בשביל ללמוד לתפקד מינית. תכניתו הייתה למצוא חברה דרך משרד שידוכים, והוא רצה לרכוש ניסיון לפני כניסתו למערכת יחסים כזו. הוא ביטא פחד וחשד כלפי נשים. לדבריו כל הנשים רוצות אותו דבר, זאת אומרת להתחתן איתו ולהשתלט על הכסף שלו ועל רכושו.
השלב הראשון של הטיפול כלל פגישות עם הפרטנר החלופי מחוץ לקליניקה, פיתוח מיומנויות חברתיות, יכולת לנהל שיחה, לתפקד כבן זוג בביקור במסעדה או במוזיאון.הוא פיתח יחס טוב עם הפרטנרית החלופית, אבל היה משהו ילדותי בהתנהגותו.
השלב הבא בטיפול היה עבודה איטית על תרגילי Sensate Focus. דניאל התקדם בהתלהבות, הוא הסתכל בעניין בהדגמות הווידיאו, שאל הרבה שאלות. בפגישות שלו עם הפרטנר החליפי הוא התקדם היטב ביכולת לעשות מסאז' ארוטי, אבל נהנה יותר להיות במצב פסיבי כשהסרוגייט מלטפת אותו, רוחצת אותה ועושה לו מסאז'. גם דניאל וגם הסרוגייט דיווחו על אווירה נעימה, הומור תואם לסיטואציה, וזקפות ספונטניות.
השלב הבא בטיפול היה אוננות הדדית. דניאל התקדם טוב ביכולתו לגרות ולגרום הנאה לבת הזוג החליפית, אבל לא היה מסוגל להגיע לאורגזמה חוץ מהמצב של עמידה כשהוא מסבן את אברי המין שלו. לאחר כמה כישלונות להגיע לאורגזמה בתנוחות אחרות מתנוחה זו, הופיעה בעיה חדשה של קושי להגיע לזקפה. אי אפשר היה ללמד אותו לשים קונדום בגלל שהקונדום החליק מהפין המסובן שלו. הוא לא היה מסוגל לאונן בדרך אחרת בבית ודיווח על ירידה בחשק לאונן בכלל והתחיל לאבד אמון בטיפול בכלל.
בשלב זה של הטיפול הוא נעשה חשדן כלפי. הוא אמר שהמטרה היחידה שלי היא לקחת את הכסף שלו. באחת הפגישות הוא אמר לי שבשביל להיות בטיפול אצלי צריך להיות "רוסי חדש" - Новый русский הרגשתי דחף חזק להתבדח איתו אבל חששתי. בכל זאת נפלט לי "או…", ודניאל השלים את המשפט - "סיני זקן" Старый китаец - שנינו צחקנו באותה פעם והמתח בינינו ירד.
הסרוגייט, שהייתה חדשה בקליניקה ומאוד רצתה להצליח בטיפול הזה, גם באה בטענות אלי: "אתה רופא, מה אין תרופה בשביל לתת לו זקפה טובה? אם אתה לא מכיר תרופה כזו, שלח אותו לרופא אחר". (יש לציין שהטיפול התקיים לפני מהפכת ה - Viagra).
היה ברור שכל תהליך הטיפול הגיע למשבר ועומד בסכנה.
השיקולים שלי בשלב זה היו כאלה:
- בירור רפואי בתחילת הטיפול הראה שלא קיימות בעיות רפואיות.
- בדיקות מעבדה: רמות הפרולקטין והטסטוסטרון היו בגדר הנורמה.
- המטופל אונן והגיע לאורגזמות ללא בעיה לפני המשבר בטיפול.
- למטופל היו זקפות טובות בשלב של תרגילי Sensate Focus.
- היה חשד מסוים שכמות של 50 מ"ג של לרגוקטיל מפריעה לזקפות ולשפיכה. 50 מ"ג הורדתי לו עוד בתחילת הטיפול.
- היה מסוכן להמשיך ולהוריד את כמות התרופה האנטי-פסיכוטית, במיוחד כאשר הוא נעשה חשדני ועוין.
בשלב זה של הטיפול, נאלצנו לבטל 3-4 פגישות עם הסרוגייט בגלל מחלתה. השינוי במסגרת הטיפול בתקופה של משבר, העמיד את כל המשך הטיפול בספק. דניאל לא הופיע לפגישה איתי וביטל את הצ'ק האחרון שלו.
הוא קבע פגישה אצל אורולוג פרטי, לא אחד שעובד איתי ושבדק אותו בתחילת הטיפול. בבדיקות מעבדה שעשה לו האורולוג התגלו רמות גבוהות במקצת של פרולקטין, ונמוכות במקצת של טסטוסטרון (בבדיקות לפני תחילת הטיפול כל הרמות היו בגדר הנורמה). בדיקת NPT (הראתה 5 זקפות במשך 8 שעות שינה, שנמשכו בין 8 ל- 31 דקות. הטומסנטיות הייתה טובה וריגידיות טובה בבסיס הפין וחלשה בקצה הדיסטלי שלו. המסקנה של הבדיקה הייתה: ריגידיות בלתי מספקת בקצה הדיסטלי של הפין) - היראה תוצאות גבוליות . (כמו שאמרתי קודם, הטיפול הזה התקיים עוד בתקופה שלפני הויאגרה). האורולוג רשם לו טזופלמד פורטה (תרכיב של יוכימבין עם סטריכנין) וקסטרל, תרופה שנותנים נגד הגדלה של הפרוסטטה.
בפגישה שהתקיימה לאחר ארבעה שבועות של הפסקה, דניאל נראה רגוע. הוא אמר לי: "אתה רואה, אמרתי לך שהבעיה שלי היא גופנית ולא פסיכולוגית". הוא היה מוכן להמשיך בטיפול עם הסרוגייט.
כשראיתי את דניאל רגוע ובמצב-רוח טוב החלטתי לקחת סיכון ולהפסיק לגמרי את הלרגוקטיל שיכול להיות שהיה אחראי להעלאת רמות הפרולקטין. באותה פגישה אמרתי לו להפסיק תרופה נגד לחץ-דם שרשם לו רופא המשפחה. עשיתי זאת כי לחץ-הדם שלו היה תקין בכל המדידות במשך מספר חודשים של הטיפול שלנו.
חידוש הפגישות עם הסרוגייט היה מאוד מוצלח. לדניאל היו זקפות טובות, הוא למד לשים קונדום. מהר מאוד הוא ביצע חדירה והגיע לאורגזמות בתנוחות שונות. מצב רוחו היה טוב ובאחד הימים הוא הודיע לי שהוא התחיל קורס ב - ++C, שפת מחשבים מתקדמת.
תוך כמה חודשים, תוך כדי ההתקדמות שלו עם הסרוגייט, הוא סיים בהצטיינות את הקורס והתחיל לחפש עבודה בתכנות בשוק החופשי. לאחר כמה כישלונות בראיונות עבודה, הוא החליט לא לחשוף את סיפור חייו האמיתי והמציא סיפור חיים בדוי. מאז הוא עובד בחברת הייטק עם משכורת גבוהה מאוד.
סוף הטיפול שלו עם הסרוגייט היה מוצלח ביותר. הוא למד לקיים יחסי-מין בתנוחה המיסיונרית, אישה למעלה, אישה כורעת על ארבע, וגם בישיבה. הוא אפילו הצליח לגמור פעמיים תוך 20 דקות.
הסרוגייט לא הפסיקה לשבח אותו. היו לו זקפות חזקות אפילו לפני שהיה מוריד את המכנסיים. נשאלה השאלה האם ההצלחה שלו היא כתוצאה מהתרופה שקיבל מהאורולוג או הפסקה של הלרגוקטיל או התרופה נגד לחץ דם. היה זה אפקט פלסבו או תוצאה של התקדמות בטיפול הסרוגייט.
בשלב זה של הטיפול החלטתי להוריד לו בהדרגה את הטזופלמד פורטה - תרופה שנתן לו האורולוג. הוא היה מקבל שני כדורים ביום, בבוקר ובערב. היות ולא רציתי לקלקל את אפקט הפלסבו, אם היה כזה, השתמשתי בטכניקה של בלבול, טכניקה בה משתמשים לעיתים בהיפנוזה.
הוריתי לו במשך שבוע להוריד כדור אחד כל ערב שני. שבוע אחרי זה להוריד כדור בבוקר בכל יום שני בימים שלוקח כדור בערב. שבוע אחרי זה להוריד את הכדור בערב בכלל, ושבוע אחרי זה להוריד את הכדור בכלל. כל אותם שבועות תפקודו המיני המשיך והשתפר.
תוך כדי התהליך של הורדת התרופות, כאשר כבר הייתי בטוח בהצלחתו של דניאל בטיפול, שאלתי אותו מה תוכניותיו אחרי גמר הטיפול. הייתי בטוח שאקבל תשובה בוגרת והגיונית. במקום זה אמר לי דניאל שכל הנשים רוצות אותו דבר, להתחתן איתו ולקחת ממנו את כספו. הוא אמר שאינו סומך על אף אחד, ובטח לא יכול לעזוב את אחותו לבד אחרי שהוריו ילכו לעולמם, ושום אישה לא תסכים לגור יחד עם אחותו. אחותו גם לא תסכים לעולם שהוא יחיה עם אישה אחרת.
משפטו הבא היה שהטיפול הוא יקר מאוד ושהוא מחליט להפסיק אותו ברגע זה. כל השכנועים שלי שנשארו לו רק שתיים-שלוש פגישות ושאין טעם להמשיך עם תרופה כשהוא יכול להיפטר ממנה בתוך זמן קצר לא הועילו.
בדקות האחרונות של הפגישה השתדלתי להסביר לו שהשקעתו בטיפול הייתה כנראה ההשקעה הכדאית בחייו. בפעם הראשונה בחמישים שנה הוא עבד בעבודה אמיתית במקצוע עם משכורת טובה מאוד, בפעם הראשונה בחייו הוא גילה את עצמו כגבר בעל און, המסוגל לספק אישה מבחינה מינית וליהנות ממין בעצמו. בפעם הראשונה בשלושים שנה הוא היה ללא תרופות בכלל. כל ההסברים שלי היו לשווא.
כבר כשהיה ליד הדלת אמרתי: "אתה לקוח קשה" - Тяжелый пассажир, אותן מילים בהן הוא תיאר פעמים רבות במהלך הטיפול את אביו. דניאל עצר, חייך, הסתובב אלי ואמר: "בוא נקבע פגישה".
בפגישה הבאה דניאל סיפר לי שכשאמרתי לו - אתה לקוח קשה - הוא הבין שהוא חשדן כמו אבא שלו, "לא שאבא שלי לא צודק, אבל החלטתי לתת לך צ'אנס".
סיכום מקרה 1
המקרה שהצגתי כעת מעניין בגלל המורכבות של הבעיות והאתגרים שהוא מעמיד בפני הצוות הטיפולי.
אנחנו רואים פה חולה פסיכיאטרי כרוני עם פסיכופתולוגיה קשה במשפחה, יחסים סימביוטיים עם אחותו חולת הנפש, חשדנות כסימפטום, כתכונת אופי וכאסטרטגיה משפחתית. כל זאת בנוסף למגוון בעיות רפואיות, וכל זאת בגבר בתול - בן 50. אפשר לראות בהצגה של מקרה זה איך טיפול מיני בעזרת סרוגייט, יחד עם התייחסות למגוון בעיות רפואיות ופסיכיאטריות אחרות, יכול להיות מנוף אדיר בשיקום של חולה פסיכיאטרי כרוני לכאורה חסר תקנה.
מקרה 2
ריטה, בת 29, פנתה אלי בעקבות כתבה בעיתון על טיפול מיני. לפגישה ראשונה הגיעה לבד. ריטה היא רופאה, 5 שנים בארץ, מתמחה בבית-חולים. היא נשואה 4 שנים לדני, בן 26, בעל תואר בכלכלה ומובטל.
ריטה פנתה אלי בגלל שמאז גיל 16 לא חוותה אורגזמה.
בגיל 16 היא הרתה לגבר מבוגר ממנה ונשוי, ונאלצה לבצע הפלה. מאז ועד הנישואין היו לה מספר קשרים מיניים עם גברים שונים, אבל היא אף פעם לא הגיעה לאורגזמה בזמן קיום יחסי מין או משחקים מיניים. היא לא אוננה כי גם באוננות לא חוותה אורגזמה, וגם רגילה הייתה לראות פעילות זאת כמזיקה ומביכה.
בפגישה ראשונה בלט העצב בפניה. היא לא חייכה, התלוננה על עייפות. התעורר בי חשד למצב דיכאוני. כאשר בדקתי זאת לעומק התגלה שקיימים כל הסימפטומים הקליניים של דיכאון, כולל הפרעות בשינה, שינויי בוקר - ערב בהרגשה הכללית, חוסר תיאבון. הסתבר שהמצב הזה קיים אצלה שנים בשינויים קלים.
הסברתי לריטה שאין כל טעם להתחיל בטיפול מיני כל עוד היא ממשיכה לסבול מדיכאון. אמרתי לה שיתכן שכאשר מצב הדיכאון ישתפר היא תתחיל ליהנות ממין כולל אורגזמות.
במשך 4 שבועות ריטה לקחה Prozac, וכצפוי מצב רוחה השתפר. השתפר גם מצבה הגופני. נעלמו אי השקט והעייפות, השתפרה השינה והתיאבון. הופיע חיוך על פניה. למרות השיפור במצבה הנפשי, היא עדיין לא הייתה מסוגלת להגיע לאורגזמה. אז הוחלט שהמשך הטיפול יהיה טיפול מיני זוגי.
לפגישה הבאה באה עם דני. דני צעיר ממנה, מאוד אינטליגנטי, נראה ממורמר. הוא דיבר בפסימיות על זה שלמרות שסיים תואר ראשון לא יכול למצוא עבודה. דני בא ממשפחה הרוסה. אביו נשוי בחו"ל ועם אמו הוא לא מדבר כבר שנים. הוא גם לא רואה סיכוי שטיפול מיני יצליח בגלל שריטה, לדבריו, תמיד עייפה אחרי עבודה קשה ותורנויות, והם מגיעים ליחסי מין לעיתים רחוקות בשעות המאוחרות של הלילה, כאשר שניהם עייפים. כל האקט המיני כולל גירוי קצר של אברי המין עד זקפה אצל דני, חדירה בתנוחה קבועה עד לשפיכה.
דני הסתכל עלי במבט של ספק וחשדנות כאשר נתתי להם את שיעורי הבית הראשונים: במשך שבוע כל יום ללטף את הידיים אחד לשני במשך חצי שעה כל אחד, ולהימנע מכל מגע פיזי אחר כולל יחסי מין. דני שאל אם הוא יכול לראות טלוויזיה בזמן התרגיל. בפגישה הבאה הם סיפרו שמאוד נהנו מהליטוף ושלא תיארו לעצמם שאפשר להתעסק רק עם הידיים במשך שעה שלמה, ושזה בכלל לא היה משעמם.
שיעורי הבית הבאים היו ליטוף של הידיים, הראש והפנים. גם הפעם ללא כל מגע מחוץ לתרגיל. את שיעורי הבית שאני נותן, אני מלווה בצפייה בסרטים לימודיים, הסבר ציורי כמה נעים וקל לבצע את התרגילים, מדגיש את חשיבות האווירה ואחריותם להצלחה או לכישלון של הטיפול.
בפגישה הבאה דני התלונן: "אני עושה את התרגיל, ריטה – לא!". אחרי חמש דקות היא מתנפלת עלי ואונסת אותי. לעצמי חשבתי שזה סימן מעודד, אבל אם הם לא יבצעו את התרגילים הם מהר מאוד יחזרו למין לא מספק כפי שהיה קודם, לכן אישרתי להם לעשות מה שהם רוצים אבל רק אחרי ביצוע כל התרגילים.
כפי שקורה בכל טיפול, חייבת לבוא הנסיגה. במשך כמה שבועות הם לא ביצעו את התרגילים בתירוצים שונים: היו עייפים, היו צריכים לנסוע, עבדו מאוחר, באו אורחים.
באחת הפגישות דני ביקש לדבר על עצמו. הוא סיפר שהוא מרגיש אי שקט, חולשה, חרדה. הזמנתי אותו לפגישה בנפרד. התברר שגם הוא סובל מתסמונת חרדתית דיכאונית על כל הסימפטומים הנפשיים והגופניים שבזה. המלצתי גם לו לקחת Prozac, במקביל המשכנו בתרגילי Sensate Focus.
תוך כמה שבועות דני דיווח על שיפור משמעותי במצב בריאותו. נעלמו החרדות, הופיע מצב רוח. הוא מצא עבודה ונרשם והתקבל לתואר שני למקצוע מאוד מבוקש.
דני, כאשר יצא מהדיכאון, התברר כבחור תוסס, מלא חוש הומור וסקרנות אינטלקטואלית. הוא דיווח על שיפורים והמצאות שהכניס לתרגילי ה- Sensate Focus, הוא וריטה דיווחו בהתפעלות על תחושות חדשות שגילו בגופם - תחושות שמעולם לא חשו.
הם סיפרו שלמדו לנתק את הטלפון בזמן שמחליטים על משחקים אינטימיים. הם אפילו מצאו דרך 3 - 4 פעמים בשבוע לפרוש שמיכות על הרצפה באמצע הסלון כבר ב 8 - 9 בערב, ולהקדיש שעות לתרגילים ולמשחקים. הם דיווחו על מין סוער אחרי התרגילים.
כל עוד תרגילי ה- Sensate Focus לא התקדמו להתעסקות ישירה באברי המין לא שאלתי אותם על אורגזמות של ריטה, למרות שחשתי שהכול הסתדר. בשלב של התרגילים עם אברי המין, דני וריטה למדו להביא אחד את השני לאורגזמה ביד, בפה, במשגל.בשלב מסוים לדני היו בעיות להגיע לאורגזמה, כתוצאה מתופעות לוואי של הProzac, אבל בעזרת תרגילים נוספים הוא התגבר על הבעיה.
אחרי שנים של נתק, הם ביקרו אצל אימא של דני. שניהם כל כך התלהבו מהטיפול, שבלי בושה סיפרו לכל החברים שלהם על הטיפול שהם עוברים, ואז התברר להם שלכל, אבל לכל החברים שלהם, יש בעיות דומות לאלו שהיו להם, אבל הם עוד לא הבשילו בשביל לפנות לטיפול.
סיכום מקרה 2
דרך המקרה של דני וריטה ניתן לראות באיזה שילוב עמוק נמצאות טראומות מן העבר, מבנה של משפחות מוצא עם מחלות אפקטיביות ועם בעיות אלה או אחרות בתפקוד המיני.
טיפול משולב במחלה אפקטיבית יחד עם טיפול מיני התנהגותי, הפכו זוג עצוב, ממורמר ואנורגסמי, לזוג מאושר ומצליח, גם במיטה וגם מחוצה לה. כל הטיפול נמשך שלושה חודשים, כ- 12 פגישות.
סלייד 1
- כמה מכם חושבים שחיי המין הם חלק חשוב בחיים של בן אדם?
- כמה מכם עובדים עם חולי נפש?
- כמה מכם מדברים באופן קבוע עם כל המטופלים שלכם על חיי המין שלהם?
- כמה מכם מדברים עם המטופלים שלהם על חיי המין שלהם מפעם לפעם?
- מי מכם חושב שבלימודים הפורמאליים שלו קיבל מספיק ידע בנושאים של מיניות?
סלייד 2
מהן הקבוצות העיקריות שבהן מטפלים אנשי בריאות הנפש?
- חולים סכיזופרניים.
- חולים אפקטיביים.
- הפרעות אישיות.
- הפרעות חרדה.
אצל כל הקבוצות האלה קיימות בעיות בחיי המין, המיוחדות לכל קבוצה ומשותפות לכל הקבוצות גם יחד.
סלייד 3
בין הבעיות:
- חוסר במיומנויות חברתיות.
- קשיים ביצירת קשר.
- קשיים בשמירה על קשר.
- חוסר ידע ומיומנויות בתחום המיני.
- בעיות בחשק מיני כסימפטום למחלה.
- בעיות חשק כתופעות לוואי של טיפולים תרופתיים.
- שינויים הורמונאליים כתוצאה מטיפול תרופתי.
- בעיות זקפה ושפיכה כתוצאה מהמחלה ומטיפולים תרופתיים.
- הפרעות בדימוי הגוף האופייניות גם לחולים סכיזופרניים וגם לחולים אפקטיביים.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
דיכאון וחרדה - האם צריך להתגבר עליהם לבד?
מאמר מתוך חוברת ס.פ.נ.כ.ל ארגון הנכים הכללי 1995
מאת ד"ר מרק רויטמן מומחה לפסיכיאטריה ופסיכותרפיה מנהל מכון "השרון" אבחון, יעוץ וטיפול נפשי בכפר-סבא
איריס הגיעה למרפאה של פסיכיאטר ברגע האחרון, כאשר המחשבות שאינה מסוגלת יותר לשאת את סיבלה ואם תמות, תפטור את עצמה ואת המשפחה מסבל, התחילו להשתלט עליה. כבר כמה שנים היה בארנקה מספר הטלפון של הפסיכיאטר, אך היא דחתה את ההתקשרות. לפני כשנתיים כאשר הרגישה רע מאד, אפילו הרימה טלפון, קבעה פגישה, וברגע האחרון התחרטה ולא באה לפגישה.
לפני שש שנים, כאשר איריס, אישה תמירה וחזקה בשנות השלושים לחייה, מזכירה בכירה ואם לשלושה ילדים, ערכה קניות בסופרמרקט, לפתע הרגישה מחנק, ודפיקות לב חזקות ומהירות. היא עזבה את עגלת הקניות ובבהלה מיהרה לצאת החוצה. שכנה שהייתה במקום החישה אותה לחדר המיון בבית החולים הקרוב.
עד שהגיעו לבית החולים איריס הרגישה יותר טוב. במיון בדקו אותה, עשו לה א.ק.ג., בדיקות דם - הכול היה תקין. אמרו לה, "אין לך כלום. תנוחי כמה ימים" ורשמו לה כדורי הרגעה. כעבור כמה ימים התקף דומה קרה לה במספרה. כדור שהיה בתיק שלה השפיע מהר והיא הצליחה לסיים את התספורת. היה נדמה לה שהספר והלקוחות האחרות שהיו באותה עת במקום הרגישו מה מתרחש איתה.
התקפים התחילו לחזור לעיתים קרובות, באולמות אירועים, במעלית, במסעדה, במפגשים משפחתיים וחברתיים. היא למדה בהדרגה בתירוצים שונים להימנע מלהגיע לכל המקומות האלה ואם ידעה שלא תוכל להימנע, הייתה לוקחת מראש כדור הרגעה.
חודשים רבים איריס ניסתה להסתיר מכולם את ההרגשות שלה. רופאת המשפחה שכנעה אותה שאין לה כלום, שזה יעבור לבד, שזה סתם עצבים, שהיא צריכה להתגבר, ושהיא אישה חכמה ואינטליגנטית ורשמה לה כדורי הרגעה לפי הצורך.
המאבק המתמיד עם חרדה או האפשרות להופעתה, התיש את איריס. היא התחילה לסבול מחולשה, ובמיוחד בבוקר, היה קשה לה לקום לעבודה. למרות שתמיד הרגישה עייפה, הייתה מתעוררת מספר פעמים בלילה עם תחושה רעה. לפעמים כבר בארבע לפנות בקר הסתובבה במיטה חלשה מכדי לקום ומבוהלת ולא שקטה כדי לישון.
בעבודה, במשפחה וסתם אנשים שהכירו אותה, שאלו מה קרה, למה את לא נראית טוב. הניסיון להסתיר מכולם את הסבל ולתפקד למרות אפיסת הכוחות, דרשו המון אנרגיה ואיריס, על דעת עצמה, הגבירה את צריכת כדורי ההרגעה לשש עד שמונה ביום, אבל גם זה לא הועיל. מצבה המשיך להידרדר.
בעלה ניסה להבין ולעזור ואף ארגן נופש בחו"ל שממנו איריס חזרה רצוצה והרגישה חולה ואשמה שאינה יכולה ליהנות כאשר מסביב כולם נהנים. הוריה ואחיותיה ניסו לשכנע אותה שאין לה כלום ושהיא צריכה להתגבר. כולם אמרו לה :"תראי איזה בעל יש לך, איזה ילדים ואיזה בית יש לך. אין שום סיבה שלא תרגישי טוב".
בדיוק אותן מחשבות מלוות בהרגשת אשמה ובושה מנעו ממנה לפנות לפסיכיאטר במשך שנים. לפעמים היו לאיריס ימים או תקופות יותר טובים והיה נראה לה שהצליחה להתגבר על החרדות והדיכאון, אבל ההטבות היו קצרות טווח והכוון הכללי היה של התדרדרות נפשית ופיזית.
בפגישה הראשונה עם הפסיכיאטר היה לה קשה להאמין שקיים טיפול מהיר ויעיל למצבה ושתוך מספר שבועות מצבה ישתפר לבלי הכר. למזלה היא התמידה בטיפולים.
היום היא אישה בריאה ומאושרת. מתפקדת אופן מלא ונהנית מכל רגע בחיים. "למה בזבזתי שש שנים? למה לא פניתי מיד לטיפול?" היא שואלת את עצמה כאשר באה למעקב פעם בכמה חדשים, רק כדי לספר כמה היא מאושרת שהתפטרה מהסבל שלה.
רבבות נשים וגברים בכל העולם סובלים מסינדרום דיכאוני - חרדתי. סטטיסטיקות מראות שעד 40% מכלל האוכלוסייה יסבלו מדיכאון וחרדה במשך חייהם. כ - 15% מהאוכלוסייה סובלים מדיכאון וחרדה בכל זמן נתון. מחלות גופניות, נכות פיזית אצל אדם עצמו, או אצל בני המשפחה, הגירה, שינוי במצב הכלכלי או בסטאטוס החברתי, אבדן של אנשים קרובים או אבדן אחר, מעלים דרסטית את הסיכוי לפתח תסמונת דיכאונית-חרדתית.
למרות נפיצותו של הסינדרום הדיכאוני-חרדתי, ההתכחשות וחוסר המודעות באוכלוסייה הכללית ובקרב הרופאים, מדהימים. מחקר שנעשה בערים שונות בארה"ב על אוכלוסיות גדולות של אנשים הפונים לרופא משפחה, הראה שרופאי משפחה מאבחנים נכון רק 15-20 אחוז מהסובלים מדיכאון וחרדה ומפנים אותם להמשך טיפול אצל פסיכיאטר.
80-85 אחוז הנותרים מקבלים תרופות שונות נגד כאבים, תרופות הרגעה,תרופות שינה, תרופות פסיכיאטריות לא נכונות ובמינונים מוטעים, נמוכים מדי או גבוהים מידי. במקרים רבים נשלח הפציינט לבדיקות שונות, לעיתים מסוכנות, לעיתים יקרות, לרוב מיותרות.
כפי שראינו אצל איריס, תסמונת דיכאונית-חרדתית, אם איננה מטופלת, הופכת לכרונית ויכולה להימשך שנים רבות, לפעמים כל החיים. גם אם יש הטבות, הן מתקצרות עם השנים.
דיכאון וחרדה כרוניים מחלישים את המערכת החיסונית של הגוף. מחלות ממאירות, מחלות לב, לחץ דם, מערכת העיכול, מחלות עור מתפתחות ביתר קלות אצל האדם הסובל מדיכאון וחרדה. כל זה מביא לירידה בתפקוד, לפעמים קלה ולפעמים טוטאלית, ניתוק חברתי, הרס משפחות ובמקרים קשים, התאבדות. ילדים, במיוחד קטנים, הגדלים במחיצת הורים הסובלים מדיכאון וחרדה, יכולים לפתח קשיים ובעיות שילוו אותם כל החיים.
מה הסיבה שאדם שסובל כל כך קשה, אינו פונה לקבלת עזרה גם כאשר הוא יודע שעליו לפנות לפסיכיאטר? הבעיה היא שחלק מהסימפטומים של התסמונת עצמה, כמו רגשי אשמה ובושה, חוסר החלטיות וחוסר אנרגיה, הסטיגמה החברתית והלחץ המשפחתי הדורש מהחולה להתגבר לבד, רק מוסיפים מכשולים בפני תהליך הפניה לעזרה.
סימפטומים כמו התקפי חרדה, הפרעות שינה, שינוי בתאבון, שינוי במשקל, ירידה במצב הרוח, חוסר שימחת חיים, תחושת מתח במיוחד בשעות הבקר, צריכים להדליק נורה אדומה אצל הסובל עצמו ואצל בני משפחתו. תפקידם של בני המשפחה לעודד את הקרוב הסובל לפנות לעזרה מקצועית, לפעמים אפילו ליצור בשבילו קשר עם הפסיכיאטר וכל זה על מנת לקצר את הסבל ולמנוע נזקים בריאותיים וחברתיים לו ולמשפחתו.
היום קיים מגוון של טיפולים יעילים, תרופתיים ולא-תרופתיים, או השילובים שלהם, שתוך זמן קצר מחזירים לאדם את בריאותו, תפקודו ושמחת החיים שלו.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
המצב הנפשי של האומה ערב "מלחמת המפרץ 2"
ראיון לרשת מקומונים "קול הכפר", "קול רענן", "קול הרצליה", "הוד הכפר", "קול ברמה", ואתר אינטרנט
2 מרץ 2003
ד"ר מרק רויטמן - פסיכיאטר ופסיכותרפיסט מאז שנת 1978. הוא מנהל מכון השרון - אבחון , ייעוץ וטיפול נפשי בכפר סבא מאז 1984. הוא גם משמש כפסיכיאטר -יועץ בב"ח מאיר, וכותב קבוע בנושאי בריאות הנפש בעיתונים מקומיים ומרכזיים בשפות עברית, רוסית ואנגלית, ובאתרי אינטרנט שונים.
בעת מלחמת המפרץ הראשונה, בתוקף תפקידו הציבורי במשרד הבריאות,הטלפון שלו היה מופץ בכלי התקשורת הכתובים והמשודרים, והוא ענה למאות פניות טלפוניות של אנשים במצוקה מכל קצוות הארץ, מכל שכבות האוכלוסייה: ותיקים ועולים חדשים, צעירים ומבוגרים, אנשים שנפגעו וכאלה שחששו מפגיעה.
בו זמנית הוא טיפל באנשים שנפגעו נפשית, ונתן הדרכה לאנשי בריאות הנפש שטיפלו באנשים במצוקה הקשורה במצב הביטחוני אז. גם הפעם ד"ר רויטמן הביע הסכמה לתת מענה וייעוץ מקצועי דרך אתר האינטרנט של מכון השרון, שכתובתו היא -
www.psych.co.il
כעת, בימים מתוחים אלה, כאשר כל אדם בישראל נמצא בציפייה דרוכה וחשש מפני הבאות, פנינו שוב לד"ר מרק רויטמן עם כמה שאלות שמעסיקות את ציבור הקוראים שלנו.
במקרה של התקפת טילים על ישראל, האם קיים חשש לתופעת "הלם קרב" אצל תושבים של האזור שנפגע?
המונח "הלם קרב" הוא מונח מיושן, שנטבע במלחמת העולם הראשונה, בו השתמשו כדי להגדיר את מה שקורה לחיילים, שלמרות שלא נפגעו פיזית, סבלו מסיוטים, לא היו מסוגלים לתפקד, התנהגו בצורה מוזרה, התלוננו על סימפטומים פיזיים.
היום המונח המקובל, הוא "תגובת קרב", אם מדובר בתגובה נפשית לאירועים מלחמתיים, או "תגובת טראומה", במקרה של טראומה נפשית בסיטואציה אזרחית, כמו אסון טבע, תאונה, אונס וכו'
התגובה לאירועים טראומטיים מלחמתיים ואזרחיים יכולה להיות קצרת טווח, ארוכה יותר אך מוגבלת בזמן, וכזאת שהופכת לסבל כרוני זמן רב אחרי שכל הגורמים הטראומטיים כבר לא קיימים.
לא כל אדם הנקלע לסיטואציה טראומטית לוקה בתגובה פוסט טראומטית. רק כ 10%-15% מהנחשפים לטראומה נפשית נשארים עם סימנים לאורך שנים. כדי לגרום לתגובה משמעותית, טראומה חייבת להוות סכנה מוחשית לחיים ולעצם הקיום של האדם. כמובן, גם אנשים שנמצאים בבניין או בקרבת בניין או אתר שבו נפל טיל, אפילו אם לא נפגעו גופנית, עשויים לפתח תגובות קרב בדרגות חומרה שונות, שילוו אותם תקופות שונות- אצל חלקם לתמיד.
במידה ויצטרכו לפנות פינויי מיידי אזורים שלמים באזור השרון, האם הדבר יכול להשפיע על תושבי העיר שאמורים להתפנות?
כמובן. הצורך תחת איום קיומי לפנות את הבית שלך - מהווה גורם דחק רציני לכל אדם, במיוחד עבור אנשים מבוגרים, חולים, משפחות עם ילדים קטנים. כל שינוי בשגרת החיים יכול להיות גורם דחק במידה זו או אחרת, וקל וחומר פינוי מהבית תחת איום קיומי.
איך אתה רואה את תופעת ה"עריקים"? יש אנשים שמרגע נפילת הטיל הראשון יברחו מאזור השרון. האם דבר זה עדיף בעינייך מהאפשרות להישאר בבית בזמן המלחמה?
ראשית, אני מבקש למחוק את המילה "עריקים". בשום מקרה אין מקום להעליב אנשים שירגישו בטוחים יותר אם יעברו מהבית שלהם לביתם של קרובים או לבית מלון. במצבים של דחק, אי ודאות וסכנה, אנשים מפתחים באופן אוטומטי תגובות גופניות - נפשיות שמחייבות אותם לעשות משהו. היות שלא ניתן להילחם, הם מחליטים - "בואו נברח".
במצב של אי ודאות ודחק לכל אחד נדמה שהטיל ייפול דווקא לתוך הבית בו הוא נמצא. לדעתי, כדאי לאנשים לפעול לפי המצב שייווצר ולפי ההנחיות של הגורמים המוסמכים: פיקוד העורף, דובר צה"ל, גורמים מוסמכים אחרים. אם לא תינתן הוראה להתפנות מהבית, עדיף להישאר במקום מוכר, מוכן מראש ובטוח. אבל אם מישהו מרגיש אחרת, ויש לו מקום אחר שבו ירגיש יותר נוח מהבית - שיעשה כאוות נפשו.
האם מי שפונה אליך בימים האלה סובל מתופעות של חרדה הקשורה למלחמה?
מצבי חרדה נובעים ממכלול של סיבות וקונפליקטים פנימיים וחיצוניים. כמובן שסכנה חיצונית מגבירה את החרדה, אבל אנחנו חשופים לכל כך הרבה סכנות ואי וודאויות, כמו למשל טרור מתמיד, חוסר תקווה לפתרון הסכסוך עם הפלשתינאים, היעדר גבולות ברורים ומוסכמים למדינתנו, מצב של מלחמה פעילה או קרה בכל גבולותינו, משבר כלכלי, סכסוכים פנימיים בין מפלגות, אוכלוסיות שונות - וכל זאת עוד לפני בעיות אישיות, בעיות בעבודה, בעיות בין בני זוג, בעיות עם ילדים. כך שהמלחמה שאולי תתרחש בעיראק היא רק גורם זניח למצבי חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות.
איך אתה מאפיין את החרדות לקראת המלחמה על פי אזור מגורים? האם תושבי רמת השרון שקרובים יותר לתל אביב צריכים לחשוש יותר?
אנו נוטים לחשוב בתבניות. זאת אומרת, "מה שהיה - הוא שיהיה". במציאות זה יכול להיות אחרת לגמרי. אולי לא יהיה אף טיל מעיראק, ולעומת זאת ימטירו עלינו טילים מלבנון ומסוריה,או שארגוני טרור יצליחו לבצע פיגוע גדול. יחד עם זאת, לא צריך לשכוח שמי שצריך לדאוג יותר - אלה אויבינו, וזאת גם אודות לעוצמה של צה"ל וההכנות שמערכת הביטחון ביצעה לכל תרחיש אפשרי, וגם היות שזו לא המלחמה שלנו. צבאות ארה"ב ובריטניה - הם אלה שילחמו בעיראק אם תפרוץ מלחמה.
מה תרומתה של התקשורת בהגברת הלחץ? האם תושבים אמורים להיות מושפעים מכל מה שנאמר בתקשורת?
לתקשורת, במיוחד בשעת חירום, השפעה אדירה על נפש האזרח. אני משוכנע שאנחנו עוד לא מעריכים מספיק עד כמה הקופסה הזאת באמצע הסלון או בחדר השינה משפיעה על נפשנו ועל חיינו. אפשר לדמות את המצב שבו אחוזים ניכרים מהאוכלוסייה צופים באותה תוכנית טלוויזיה - להשתתפות בקבוצה טיפולית גדולה במשך כמה שעות ביום.
אין ספק שתקשורת אחראית, מפייסת מחלוקות, מספקת אינפורמציה, מאחדת את העם, מחנכת אותו, שואלת שאלות נכונות, מטווה פתרונות לבעיות העומדות על הפרק, מגייסת מחשבה של טובי אזרחי המדינה, מגלה שחיתויות וחוסר יעילות, מקדמת שיח מעמיק ואינטליגנטי, מחזקת את מורל העם, מעלה את רמתו ואת יכולת עמידתו מול סכנות חיצוניות ופנימיות. תקשורת מסכסכת, אלימה, משתלחת, שטחית, מעליבה - מעוררת חרדות, מעודדת פאניקה, חוסר וודאות, גורמת לחוסר סובלנות ולאלימות. אני מקווה שבשעת חירום גם כלי התקשורת, גם עיתונאים וגם פוליטיקאים ידעו להתעלות על עצמם ועל האינטרסים הצרים, ולעלות את הרייטינג על ידי העלאה ולא הורדה של רמת הדיון הציבורי.
האם אתה סבור שהשימוש באינטרנט יגבר בשעת חירום?
ללא ספק. מי שרגיל לגלוש ולחפש אחר מידע באינטרנט בוודאי שיעשה זאת יותר, גם בגלל שאולי אנשים פחות יחפשו פעילות בחוץ ויותר זמן יבלו בבית ובעבודה על יד המחשב.
לסיכום, איך לדעתך ישפיע השהיה בחדר האטום על חיי המין של תושבי האזור?
זוגות שנהנו מחיי מין טובים יכולים לצפות ל"ירח דבש" שני, היות והם יבלו יותר זמן ביחד בבית. האינטימיות והקרבה הגופנית מורידים מתח, משפרים ומרעננים את המצב של הגוף והנפש. לאלה, שהיחסים שלהם היו מעורערים כבר מקודם, יש שני אפשרויות: או לשפר את היחסים או להגיע לפיצוץ ולא של ה"סקאד", אלא של היחסים.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
השפעת מתן דיאזפם כתבחין נוירואנדוקריני על הפרשת הורמון הגדילה ופרולקטין בחולים סכיזופרניים לפני ואחרי טיפול בנוירולפטיקה
עבודת מחקר - 1983
ד"ר מרק רויטמן
רקע תיאורטי
בנזודיאזיפינים משמשים בפסיכיאטריה בעיקר בגלל ההשפעה האנקסיוליטית וההיפנוטית שלהם. מחקים פרמקולוגיים ונוירופיזיולוגיים הראו שההשפעה שלהם מושגת באמצעות גירוי רצפטורים בנזודיאזפינארגיים ספציפיים (1). כמו כן נמצא שלבנזודיאזפינים יש פעילות מגרה על המערכת הגבא-ארגית (3 ,2), השפעה שכנראה משיגה את האפקט האנטי-קונבולסיבי והמרפה שרירים.
הדיאזפם שהוא הנפוץ בשימוש מבין הבנזודיאזפינים נמצא אף כמשפיע על ה-Turn over rates של הסרוטונין, נוראפינפרין ודופמין (4,6) כנראה באמצעות הפעלה של המערכת הגבא-ארגית. Roberts (7), העלה את ההיפותיזה שתת- פעילות במערכת האינהיביטורית הגבא-ארגית אחראית למחלת הסכיזופרניה, יתכן בגלל ההשפעה המעכבת של גאבא על מערכת הדופמין (5). הוכחה ישירה לתת-פעילות של GABA בסכיזופרניה לא נמצאה: מדידת כמות שנעשתה בנוזל חוט שידרה בחולים סכיזופרניים לא נמצאו שונים לעומת קבוצת ביקורת, אולם 6מתוך 7 נבדקים עם רמות GABA הנמוכות ביותר היו סכיזופרניים, וכן נמצאה ירידה משמעותית ברמות GABA בנוזל חוט השידרה (בכ-% 12) בחולים סכיזופרניים לאחר טיפול במשך כחודשיים בנוירולפטיקה (8). בהסתמך על ההיפותיזה של תת-פעילות גאבא-ארגית בסכיזופרניה ניסו חוקרים אחרים לטפל בתסמונת זו במנות גבוהות של דיאזפם. מספר חוקרים דיווחו על אפקט חיובי לפחות בחלק מהסכיזופרניים (9) לטווח קצר בדומה לנוירולפטיקה
(10)בעוד שאחרים מצאו את הטיפול כבלתי יעיל (11). מבחינה נוירואנדוקרינית דווח שבנזודיאזפינים כנראה באמצעות הפעלת מערכת GABA גורמים במתן חריף במנה אחת פר אוס לגירוי של הפרשת הורמון הגדילה (13 ,12) ותבחין זה הוצא כאמצעי למדידה של רזרבת הורמון גדילה בטסטים אנדוקריניים (14). במחקר הנוכחי מוצע לבדוק באמצעות תבחין דיאזפם את הפעילות הגאבא- ארגית בחולים סכיזופרניים לגירוי דיאזפם לאחר טיפול במשך חודש בנוירולפטיקה. כמו כן תיבדק במקביל ההשפעה של הפרשת פרלקטין כאמצעי למדידת השפעה עקיפה אפשרית אנטידופמינארגית (15) וכן ימדדו כמות קורטיזול כאינדיקטור לסטרס.
במקביל למדידות ההורמונליות תיערך בדיקת מצבו הקליני של החולה על פי שאלוני Brief Psychiatric Rating Scale ל (BPRS)מצוא קורלציה אפשרית בין הקליניקה הפסיכיאטרית לתגובתיות האנדוקרינית.
שיטות
א. החולים
האוכלוסיה שהשתתפה במחקר הורכבה מ- 10 חולים בגילאים -16 שנים,מתוכם 7 גברים ו- 3 נשים. כל החולים היו חופשיים מתרופות משך לפחות חודש ימים. כל החולים היו בריאים גופנית וללא סיפור של אלכוהוליזם או התמכרות לסמים. כל החולים אובחנו כסכיזופרנים לפי הקריטריונים של -DSMהחולים ובני משפחותיהם חתמו על הסכמה מדעת להשתתף במחקר.
ב. הערכה קלינית
הערכה קלינית נעשתה על פי סולם הערכה BPRS. השאלון מולא לאחר האיבחון הקליני. יום לפני ביצוע תבחין הדיאזפם , לפני טיפול נוירולפטי וחודש ימים לאחר טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.
ג. קבוצת ביקורת
קבוצת הביקורת הורכבה מ- 10 מתנדבים בריאים בגילאים דומים לאלה של קבוצת הסכיזופרנים. בקבוצה זו השתתפו 5 גברים ו- 5 נשים.
ד. תבחין דיאזפם
בדיקות דם להורמון גדילה, פרולקטין וקוטיזול נלקחו באמצעות
"פרפר" שהוצמד לוריד האנטי-קוביטל ונשמר פתוח באמצעות תמיסת הפרין מדוללת. לאחר 30 דקות מנוחה, נלקחה דגימת דם 0'. אחר כך קיבל הנבדק כדור דיאזפם במינון 10 מ"ג (14), ודגימות דם נוספות נלקחו בזמנים 150' ,120' ,90' ,60' ,30'. תבחין הדיאזפם נערך לפני תחילת טיפול נוירולפטי ו- 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול.
ה. מדידת רמות הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין
מדידת ההורמונים: הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין בוצעה בשיטת רדיו-אימונו-אסיי.
תוצאות
השתתפו במחקר 10 חולים סכיזופרנים בגילאים -16 שנים. ל- 4 חולים היה זה אשפוז ראשון, 2 חולים אושפזו בשנית 3 חולים בשלישית ולחולה אחד היה זה אשפוז שישי.
בסולם BPRS הניקוד נע בטווח של -38 לפני טיפול וכעבור 4 שבועות לא נצפתה ירידה משמעותית בניקוד BPRS.
תוצאות התבחין הנוירואנדוקריני בגירוי דיאזפם בחולים הסכיזופרנים מתוארת בטבלה מס' 1.
תוצאות תבחין דיאזפם בקבוצת הביקורת מתוארת בטבלה מס' 2.
הורמון הגדילה: לא נמצאו הבדלים ברמות בסיסיות של הורמון הגדילה בין סכיזופרנים לבריאים. לא נצפתה עליה משמעותית של הורמון גדילה בתגובה
לגירוי על ידי דיאזפם הן בקבוצת הסכיזופרנים והן בקבוצת הביקורת. לאחר טיפול של חודש ימים בניורולפטיקה הודגמה נטיה לעליה בתגובתיות של הרומון הגדילה לגירוי על ידי דיאזפם.
פרולקטין: לא נצפו נבדלים ברמות בסיסיות של פרולקטין בין סכיזופרנים לבריאים. רמות הפרולקטין הבסיסיות עלו כצפוי, באופן משמעותי לאחר טיפול
על ידי נוירולפטיקה. קבוצת הביקורת מראה נטייה לדיכוי רמות פרולקטין לאחר גירוי בדיאזפם בעוד שנטייה כזאת לא נצפתה בחולים הסכיזופרנים. בנקודת 60' ההבדל בין סכיזופרנים לבריאים, בהשפעה מדכאת של דיאזפם הוא משמעותי (05.0<P ; ml/5ng.1±0.2.3vs.7±8.6).
קורטיזול: הרמות הבסיסיות של קורטיזול בחולים הסכיזופרנים אינה שונה באופן משמעותי מזו של אוכלוסית הביקורת. לאחר טיפול במשך חודש ימים בנוירולפטיקה חלה ירידה ברמות קוטיזול בסיסיות באופן משמעותי
(002.0<P ; dl/2ug.12±2.6.4vs.2±1.11) מתן דיאזפם באופן חריף גרם לדיכוי הפרשת קוטיזול באופן משמעותי הן בסכיזופרנים לפני טיפול נוירולפטי והן באוכלוסיה הבריאה. לאחר טיפול של חודש ימים בנוירולפטיקה נעלמה השפעה מדכאת זו ומתן דיאזפם לא הפחית באופן משמעותי את רמות הקורטיזול בדם.
דיון
המימצא המרכזי של עבודה זו הוא הגברה בתגובתיות של הורמון הגדילה לגירוי דיאזפם והעלמות השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות קורטיזול בהשפעת הטיפול הנוירולפטי. מימצא חשוב נוסף הוא העדר השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות פרולקטין בחולים סכיזופרנים לפני טיפול לעומת אוכלוסיה בריאה.
מימצאים אלה, בניגוד להשערה היסודית, אינם מעידים על תת פעילות של המערכת הגאבארגית במחלה הסכיזופרניה. אם כי העדר היכולת של דיאזפם בחולים סכיזופרנים (לעומת אוכלוסיה נורמלית) לדכא את רמות הפרולקטין יכול להעיד על ליקוי בפעילות המערכת הגאבארגית. אין לשלול מצב סטרס פסיכוטי שלא ניתן להרגיעו על ידי דיאזפם אך הסטרס אינו יכול להיות הסבר בלעדי כי רמות הורמוני הסטרס: הורמון הגדילה, פרולקטין וקורטיזול הבסיסיים כולם בטווח הנורמה.
הטיפול הנוירולפטי הוא אניטדופמינרגי בעיקרו אולם הביא גם לנטיה להגברת תגובתיות הורמון גדילה לגירוי דיאזפם, דבר שיכול להיות מוסבר על ידי הגברת הרגישות של המערכת הגאבארגית בעקבות הטיפול. השערה זו איננה נתמכת על ידי המימצא של העלמות ההשפעה המדכאת של דיאזפם על הפרשת קורטיזול בחולים סכיזופרנים לאחר טיפול בנוירולפטיקה. ידוע שגאבא מעכב להפרשת
GRF (6!) המווסת את הפרשת ACT וקורטיזול.
האינטראקציה בין תכשירים נוירולפטים למערכת הגאבארית ייתכן שתיבחן בעתיד על ידי מודלים אקספרימנטליים בחיות שיבדקו באופן ישיר ערכי קישור של ליגנדים גאבארגיים ובנזודיאזפינרגיים למוח. מחקר זה לא הדגים בצורה חד משמעית מעורבות אפשרית של מערכת גאבא בפתופיזיולוגיה של סכיזופרניה, עובדה הנתמכת ממחקר קליני על העדר השפעה תרפויטית של דיאזפם בסכיזופרניה(17)
References
1. Braestrup C., Albrechtson R., Squires E.F. High densities of bensodiazepines receptors in human cortical areas.
Nature 269:702-704, 1977.
2. Costa E., Guidotti A., Mao C.C., Suria A. New concepts of the mechanisms of action of bensodiazepines.
Life Sci, 17:167-170, 1975
3. Hafley W.E. Behavioral and neuropharmacological aspects of drugs used in anxiety and
related states in Psychopharmacology. A generation of Progress. Edited by Lipton MA, Dimascio A. and Killam K.F.
N.Y. Raven Press pp. 1359-1374, 1978
4. Wise C.D., Berger B.B., Stein L. Benzodiazepines: Anziety-reducing activity by reduction of serotonin turnover in
the brain.
Science 177:180-183
5. Van Kammen D.P. Aminobutyric acid (GABA) hypothesis of schizophrenia.
Am. J. Psychiatry 134:138-143, 1977
6. Rastrogi R.B., Agarwal R.A., Lapierre Y.D., Singhal R.L. Effects of acute diazepam and chobazam on spontaneous locomotor activity and
central amine metabolism in rats. Eur. J. Pharmacol.43:91098, 1977.
7. Roberts E. A hypothesis suggesting that there is a defect in GABA system in schizophrenia. Neurosciences Research Program Bulletin 10:468-480, 1972.
8. Lichtshtein D., Doblin J., Ebstein R.P., Biederman J., Rimon R., Belmaker R.H. Gama-Aminobutyric acid (GABA) in the CSF of schizophrenic patients before and after meuroleptic treatment. Brit. J. Psychiatry 132:145-148, 1978
9. Beckman H., Hass S. High dose diazepam in schizophrenia. Psychopharmacology 71;79-82, 1980.
10. Lerner Y., Lwow E., Levitin A., Belmaker R.H. Acute high dose partenteral halperidol treatment of psychosis. Am. J. Psychiatry 136:489-491, 1979.
11. Jimerson D.C., Van Kammen D.P., Post R.M., Docherty J.P., Bunney W.E.
Jr. Diazepam in schizophrenia; a preliminary double blind trial. Am. J. Psychiatry 139:489-491, 1982
12. Syvalahti E., Lanto J. Serum growth hormone, serum immunoreactive insulin and blood glucose
response to oral and intravenous diazepam in man.
Int. J. Clin. Pharmacol. 12:74-82, 1975.
13. D'Armiento M., Bisignani G., Reda G. Effect of bruoazepam on growth hormone and prolactin seceretion in normal subjects.
Hormone Res. 15:224-227, 1981
14. Kannan V. Diazepam test of growth hormone secretion. Homr. Metabl. Res. 13:390-393, 1981
15. Arato M. Promethazine and diazepam potentiate the heloperidol induced prolactin responses. Comm. Psychopharmacol. 4:317-322, 1980
16. Sacgar E.J. Endocrine abnormalities in : Paykel E.S.: Handbook of effective disorders. The Guilford Press, N.Y. 1982, pp. 191-201
17. Weizman A., Tyano S,. Wijssenbeek H., Ben David M.High dose diazepam treatment and its effect on prolactine secretion in adolescent schizophrenic patients. Psychopharmacology 82:382-385, 1984
כל הזכויות שמורות למכון השרון
