ד"ר מרק רויטמן
מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה
טיפול באמאנטאדין בתיסמונת הניברולפטית הממאירה
פורסם ב"הרפואה"- עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך ק', חוב' ז', כ"ו באדר ב', תשמ"א
ד"ר מ. רויטמן, א. אפטר, מ. להב וש. טיאנו
ביה"ח הפסיכיאטרי "גהה" מח' פנימית ב', מרכז רפואי "בילינסון" ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר של אוניברסיטת תל-אביב
עם התפשטות הטיפול בתרופות ניברולפטיות, יש לתת את הדעת גם לסיבוכים האפשריים במתן תרופות אלו. אחד הסיבוכים האפשריים הוא התסמונת הניברולפטית הממאירה.
סימני התסמונת מתוארים במאמר זה, תוך שימת דגש על הקושי באבחונם בגלל קירבתם לסימני החרפת המחלה. מתואר מקרה אחד מתוך שלושה שטופלו לאחרונה במחלקתנו, והתגובה החיובית שקיבלנו לטיפול באמאנטאדין.
תופעות לוואי שונות, המופיעות כתוצאה מטיפול בתרופות ניברולפטיות, מתוארות בהרחבה בספרות הפסיכיאטרית [1]. האלופרידול (ה') היא אחת התרופות הנמצאות בשימוש רחב ורבגוני בפסיכיאטריה. תרופה זו אף נחשבת לפחות טוקסית מניברולפטיקה אחרים, הנמצאים בשימוש שוטף [2]. תופעות הלוואי הידועות ביותר של ה' הן הסימנים החוץ-פיראמידיים כדיסקינזיה, דיסטוניה, דישדוש רגליים ורטט (טרמור).
לפעמים קשה להבדיל בין הסימנים הנ"ל לבין אלא של המחלה הפסיכיאטרית.
דשדוש הרגלים, למשל, יכול להיתפס כאי-שקט פסיכומוטורי, דיסקינזיה יכולה להידמות לעשיית תנועות והעוויות (gesturing), אקינזיה עלולה להיראות כדיכאון או קהות אפקטיבית, רטט - כחרדה.
תופעת לוואי נוספת, שלעתים קרובות "מאבחנים" כקאטאטוניה, היא התיסמונת הניברולפטית הממאירה (תנ"מ). למרות שתופעה זו אינה שכיחה, חשוב לאבחנה מוקדם, כיוון שהתייחסות לא מתאימה עלולה לגרום תוצאות קטלניות. תנ"מ מאופיינת בקפיאות (ריגידיות) שרירית, היפותרמיה, הפרעה בהתמצאות ופרע-תפקוד אוטונומי.
ב-1957 תיאר Berry [3] תסמונות של "Cataleptoid immobility". בשני ילדים לאחר מתן פרפינאזין (פרפינאן). כ- 60 מקרים דומים תוארו בספרות הצרפתית. [4]בספרות האנגלוסכסית יש מספר קטן של מקרים, ורוב הספרים הבסיסיים בפסיכיאטריה ובפארמאקולוגיה באנגלית, אינם דנים כלל בנושא זה [4] גם בארץ תופעה זו אינה מוכרת היטב [5], ולכן חשבנו לנכון לתאר מקרה של נער שאושפז במחלקתנו והגיב יפה לטיפול באמאנטאדין, כפי שהוצע לאחרונה ע"י גלנברג [6].
מפרשת המקרה
נער בן 15, יליד הארץ, סובל מזה שנים מאי-יציבות אפקטיבית, הפרעות בחשיבה, הפרעות בדימוי הגוף והתנהגות מוזרה. בשבוע האחרון לפני אשפוזו התקשה להירדם, ישב כל הלילות וכתב ספר. במצב פסיכוטי זה אושפז במחלקתנו.
בקבלה התרשמנו מהנער הנראה לפי גילו, בעל הופעה מתוחה וחשדנית. התרשמנו מהכרה צלולה, אפקט רגזני וחרדתי, הפרעות בחשיבה (בצורתה ובתוכנה), קופץ מנושא לנושא, מגלה מחשבות רדיפה ויחס, חושד שמכניסים לו רעל לאוכל ומביע עמדות אומניפוטנציה. לא הייתה עדות להפרעות בפרצפציה, לא הייתה לו כל בקרה על מצבו.
עם התחלת הטיפול בכלורפרומאזין (טארוקטיל, לארגאקטיל) חל שיפור במצבו הנפשי של החולה, אך לאחר שבועיים הופיעה תפרחת אלרגית. הטיפול בכלורפרומאזין הופסק והוחל במתן הלופרידול.
הילד נכנס למצב של "אי-שקט" ומינון הלופרידול הועלה ל- 40 מ"ג ליום, במחשבה שהמדובר בהחמרת המחלה. במשך היומיים הבאים הופיעה היפרטוניה כללית מסוג שעוותי (ceria flexibilitas) .
אקינזיה קשה עם מוטיסם, ולאחר מכן מצב בילהוני (סטופורוזי). כמו כן, היתה היפררפלקסיה כללית. בו בזמן הופיעו סימנים אוטונומיים רבים ,כגון: טאכיקארדיה, עליות חולפות של לחץ הדם עד 160/110 מ"מ כספית, הזעת יתר, נשמת והתקפי רעד. היה חום עד 39.50.
התוצאות של בדיקות המעבדה העלו: המוגלובין 16 מ"ג/ד"ל, תמונת הדם: האלקטרוליטים והחלבונים היו תקינים; השתן היה תקין, פוספאתאזה בסיסית היתה 135 יחידות,, 164 - K.P.C יחידות, בנוזל השדרה היו חלבון כדי 59 מ"ג / ד"ל, תא אחד, סוכר תקין, תרבית שלילית, ה- אא"ג היתה תקינה.
האבחנה המבדלת היתה בין התפתחות מצב קאטאטוני כביטוי להתקף שסעתי - סכיזופרני חד, שגם הוא יכול להופיע עם חום במקרים קשים ("קאטאטוניה קטלנית"), לבין תיסמונת נירולפטית ממאירה, משנית למתן הלופרידול.
במחשבה שמדובר באפשרות האחרונה, הופסק הטיפול בהלופרידול. למרות זאת המשיך מצב הילד להתדרדר, ולכן הועבר למח' פנימית ב' בבית החולים בילינסון. כאן הוחל טיפול באמאנטאדין כלוריד (סימטרל), 200 מ"ג ליום. מצבו השתפר והוא חזר לאחר 4 ימים למחלקה הפסיכיאטרית.
במחלקה הפסיכיאטרית המשכנו את הטיפול הספציפי, על ידי מתן טבליות אמאנטאדין סולפת, אשר יתרונה על אמאנטאדין כלוריד הוא בהיעדר תופעות לוואי של תפיחות ברגלים ואפשרות לעלות למנה של 400 מ"ג ללא תופעות לוואי.
תוך שבוע ימים נעלמו כל סימני תנ"מ וניתן היה להמשיך את הטיפול בתיורידאזין (מלריל, רידאזין) כתכשיר אניט-פסיכותי.
דיון:
רוב המחברים חושבים שתנ"מ נובעת מדיכוי בפעילות הדופאמינארגית במערכת העצבים המרכזית, במיוחד בהיפותאלאמוס, בגאנגליונים הבסיסיים ובגזע המוח [4]. ירידה זו נובעת מחסימת הקולטנים הדופאמינארגיים על ידי הלופרידול.
Schwabb [7] מדגיש שאמאנטדין הוא אגוניסט של דופאמין ולכן הוא יעיל כטיפול בתנ"מ.
מכיוון שירידה בפעילות הדופאמינארגית גורמת לעליה יחסית של הפעילות הכולינארגית בגאנגליונים הבסיסיים, הוצע גם טיפול בתכשירים אנטי- כולינארגיים, כגון בנזטרופין, אבל טיפול זה לא תמיד יעיל נגד התופעות ההיפותאלאמיות.
קיים דמיון רב בין תנ"מ והיפרתרמיה ממאירה כתוצאה מתכשירי אלחוש [8,9,4] יתכן שבתנ"מ מדובר בפועל יוצא ניברומוסקולרי ישיר של התכשירים האנטי פסיכוטיים.
ספרות:
1) Sovner R. & Dimascio A. extrapyramidal Syndromes & Other Neurological .Side Effects of Psychotropic drugs, in Psychopharmacology A Generation of Progress, Lipton M, Dimascio A & Killam K.F. (Eds), Rave
;Press, New York, 1978
2) Ayd F.J. Haloperidol Update 1958 1980. Ayd Medical ;Communications. Baltimore, 1980
3) Berry RV. Kamin S. & Kline A. US Armed Forces Med ;J. 9:745, 1958
4) Caroff SN. J Clin Psychiatry, 41:79, 1980
5) Grunhous L,. Sancovich S. & Rimon R, J Clin Psychiatry , .40:99, 1979
6) Gelenberg J. Michel R & Mandel MD. Psychiatry , .34:947, 1977
7) Schwabb JJ & Barrow MD. Psychiatry , 120:1196, 1964
8) Rosenberg LL, Anesth Analg. 3:466, 1977
9) Second International Symposium on Malignant Hyperthermia. Aldrete J & Britt B. (Eds), Groupe & .Stratton, Neo York, 1977
כל הזכויות שמורות למכון השרון
בצל השואה - התמודדות של בני הדור השני עם העבר של הוריהם
פורסם ב"אתגר" בטאון הפנויים בישראל - 2 בספטמבר 1991
ד"ר מרק רויטמן / פסיכיאטר ופסיכותראפיסט מנהל מכון השרון - כפר-סבא
מרבית בני הדור השני לניצולי השואה הפונים לטיפול, עושים זאת בשנות השלושים והארבעים לחייהם. למרות ההישגים הגבוהים במיוחד בתחומים שונים של החיים: כלכלה, מדע ומחקר, ספרות ואמנות, רפואה, צבא ובטחון, רבים מהם מתמודדים עם תחושות קשות הנובעות מהטרגדיה הנוראה של הוריהם - ניצולי השואה.
למרות שרוב חוויותיהם של אובדן, פחד, השפלה, רעב, חוסר וודאות, צורך בקבלת החלטות גורליות, חבויות עמוק בזיכרונות ההורים ואף פעם לא הועברו במילים, הן משפיעות בעוצמה רבה על חייהם של ילדיהם, מעצבות את תפיסתם של העצמי ושל העולם שלהם, מטילות צל כבד על היחסים עם אנשים, ובמיוחד פוגעות ביכולתם ליצור ולשמור קשר אינטימי.
אלי, כלכלן בן 35, רווק יליד הארץ, החליט לבלות עם חברתו החדשה עירית, חופשה קצרה בבית מלון. הוא התלבט בין כמה אפשרויות ובחר את המפואר ביותר. "מגיע לי. אני עובד כל כך קשה. אם מבלים, אז עד הסוף".
במלון הוא היה עסוק בלנצל את כל מה שהמלון מציע: בריכה, חדר כושר, סאונה. בערב היה די עייף אך לא וויתר על התוכנית האמנותית. לפני שנרדם הטרידה אותו המחשבה שהוא חייב לקום מוקדם בבוקר כדי להיות בין הראשונים בחדר האוכל, אחרת ייקחו את כל הדברים הטובים וגם חבל לבזבז את הזמן בשינה.
למרות שהמחשבה לא נראתה לו הגיונית, הוא הזמין השקמה ל-7 בבוקר. עירית לא הבינה למה אלי מעיר אותה כל כך מוקדם בבוקר. היא כעסה עליו, ניסתה להניא אותו מלקום כל כך מוקדם. אלי לא הסביר לה למה צריך למהר לחדר האוכל וכפי שסיפר אחר כך, לא הבין בעצמו מה מפריע לו לנוח וליהנות.
בחדר האוכל אכל הרבה יותר ממה שהוא רגיל לאכול לארוחת בוקר. הוא התחיל לחוש תחושות לא נעימות בבטן ורגשי אשם על זלילתו. הרי גם כך הוא צריך לעשות משהו עם הבטן שהתחילה כבר לצמוח לו. הוא כבר כמה פעמים החליט לעשות דיאטה, אך מסיבות שונות הדבר לא יצא לפועל.
מצב רוחו של אלי התקלקל, הוא נעשה עוקצני, דיבר מעט. עירית גם התחילה לכעוס, נעשתה ביקורתית כלפיו. רוב היום היה עסוק אלי בהאשמות עצמיות: "הרי באתי לכאן בשביל ליהנות, אז למה אני סובל? ואם אני סובל אז למה אני צריך לשלם עבור זה כסף? הרי רציתי לעשות רושם על עירית ולהדק יחסים עימה כי היא בחורה נאה, משכילה, ממשפחה טובה, ובמקום זה ברור שזה היום האחרון שאנחנו ביחד".
את כל הדברים האלה סיפר אלי בשעת פסיכותרפיה כמה ימים אחרי סוף השבוע האומלל. אלי פנה לטיפול כמה חודשים מוקדם יותר. הוא פנה בגלל תחושת מתח בעקבות סכסוך עם המנהל במקום עבודתו. הוא הרגיש שהוא משקיע בעבודתו מעל ומעבר ומנהלו, שאינו מוכשר כמותו, חוסם את דרכו ולא נותן לו להתקדם.
בתהליך זה של פסיכותראפיה נעשה ברור שהסכסוך והמתח במקום העבודה הם רק עוד מקרה נוסף של האשמות ורגשי אשם שמלווים אותו בעצם מאז ילדותו. כך היה בבית הספר, בשירותו הצבאי, באוניברסיטה, עם המורים, עם חברים, עם בני דודים ועם נשים איתן ניפגש.
אלי נולד למשפחה של ניצולי שואה. שני ההורים שלו איבדו כמעט את כל המשפחות שלהם במחנות הריכוז. שניהם חיו חיים של הסתגרות וחשדנות למרות שכלפי חוץ תמיד הכול היה בסדר.
אלי היה חייב למלא את כל תקוותם, לחיות את כל מה שהם לא חיו, להצליח בכל מה שהם לא הצליחו. ציון נמוך בבית הספר גרם להורים לפאניקה כאילו שמדובר בסלקציה. אלי זוכר שבכיתות הנמוכות היה מרטיב בזמן המבחנים מפחד שלא יצליח.
הוא הרגיש שהוא חייב להיות הכי טוב ובכל השטחים. זה גרם לו לתחושות קינאה, האשמה עצמית, דרישות מוגזמות מאחרים וסכסוכים במקומות עבודה.
בתהליך הטיפול, בהדרגה ובכל פעם בתדהמה, גילה אלי לעצמו שהוא חי את חייו בצל תחושות וחוקים שלא שייכים לזמן הזה.
כך, בשיחה שלאחר סוף השבוע ההוא, אמר אלי: "הרי אני, שמעולם לא הייתי רעב, מעולם לא היה חסר לי אוכל! אני גם לא אכלן גדול, מה פתאום רצתי לחדר האוכל"? פתאום הוא נזכר בסיפור שאביו סיפר לפני הרבה שנים לקרוב משפחה וכנראה לא היה מודע לעובדה שאלי מקשיב לו ואלי מעולם לא נזכר בסיפור הזה.
הוא סיפר שכאשר במחנה הריכוז מישהו מהצריף שלהם מת, היו הוא וחבריו מסתירים את גופתו כדי לזכות במנת הלחם שלו יום נוסף.
הוא גם סיפר שאימו, שהתייתמה בגיל צעיר, לא ידעה בכלל איך להאכיל אותו כאשר היה קטן, והוא זוכר איך רופא הילדים היה אומר לה: "גברת, תפסיקי לדחוף לו אוכל". אלי נזכר גם איך בגיל ההתבגרות אמו החלה להילחם איתו שיעשה דיאטה.
"רגע" אומר אלי "הרי אני נולדתי עשר שנים אחרי המלחמה ומאז עברו עוד שלושים וחמש שנים, האם זה יתכן שהדברים האלה השפיעו עלי"? ואחרי שתיקה ארוכה: "בעצם על ההורים שלי זה בטוח משפיע. אבא שלי לא מסוגל ללכת למסעדה מבלי להרגיש שמסדרים אותו ולא נותנים לו את מה שמגיע לו. ואימא שלי, נכנסת למתח אטומי אם היא לא מספיקה להבריק את כל הבלאטות לפני שבאים אורחים. ואני הרי כל השנים חי באווירה הזאת"!.
בעקבות הטיפול, אלי הרגיש צורך לברר את ההיסטוריה האישית של אמו ושל אביו. הוא שוחח איתם ועם קרובי המשפחה המעטים שעברו את השואה יחד איתם ונותרו בחיים. לראשונה הם סיפרו לו את סיפורם הנורא.
אלי סיפר: "הם נחנקו מבכי. אני חושב שזו הפעם הראשונה בכלל שהם דיברו על זה ואני חושב שזה רק חלקיק האחוז ממה שהם באמת עברו, ואת כל זה אני סוחב על עצמי מבלי להיות מודע מה עברו האנשים שגידלו אותי".
באחת השיחות אלי אמר: "הרי הם גיבורים. אם אחרי כל מה שהם עברו הם מסוגלים להמשיך לחיות, להוליד ילדים, לעבוד, לדאוג שהדירה שלהם תראה יפה - אז הם באמת גיבורים".
הכעס, התסכול, האכזבה מההורים פינו בהדרגה אצל אלי מקום להבנה, הערכה, קבלה.
בתהליך הטיפול למד אלי בהדרגה להפריד בין הצרכים שלו לבין הצרכים של ההורים, בין פחדיהם וחשדנותם של ההורים לזהירות ולתבונה במצבים שונים בחייו. הוא החל לקבל את עצמו כפי שהוא ולא רק כמצטיין שלא טועה לעולם.
בעקבות השיחה שלאחר סוף השבוע במלון, היה אלי מסוגל לספר לעירית על ההורים שלו, על עצמו, על תחושותיו, על חששותיו ועל דברים שלמד והבין על עצמו במהלך הטיפול. עירית הייתה מסוגלת להקשיב לו. כך תחושות של מרירות, כעס וניתוק, הפכו להבנה, התחשבות הדדית והביאו לאינטימיות ברמה הרבה יותר עמוקה ביניהם.
גם בעבודה של אלי חל שינוי. באחת השיחות הוא סיפר:"הבוס שלי השתנה לגמרי. ישבנו ביחד, פתרנו בעיות, קידמנו את הפרויקט. הוא לא חשש ממני, לא קטל אותי". על זה יכולתי להשיב לאלי: "אולי זה אתה שהשתנית? כאשר אתה פחות ביקורתי כלפי עצמך, אתה לא פוחד מהביקורת שלו ואז אתה לא תוקפני כלפיו וזה משפיע על שניכם."
בני-30 בהתמודדותם עם שאלות עצמאות, ערך עצמי, מעמדם ותפקידם החברתי ובמיוחד בשאלות של קשר ואינטימיות, מגלים צורך בפסיכותרפיה המאפשרת להם הסתכלות פנימה, בדיקה עצמית, הבנת הכוחות והקונפליקטים הפועלים בתוכם.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
למה הם צריכים פסיכותרפיה
פורסם ב"אתגר" בטאון הפנויים בישראל - 1 ביוני 1991
ד"ר מרק רויטמן / פסיכיאטר ופסיכותראפיסט מנהל מכון השרון - כפר-סבא
*ענת, סטודנטית בת 25, גבוהה, יפת תואר, רגישה וחכמה, מרגישה את עצמה מכוערת וטיפשה. היא מפגינה זלזול וקור כלפי גברים שמחזרים אחריה, כי היא בטוחה שהם לא מבינים עד כמה היא לא שווה. היא משתוקקת לקשר אך מרגישה שהיא לא ראויה לאהבה.
ערן, מהנדס צעיר ומבריק, מרגיש שעד שלא יעשה דוקטורט וחגורה שחורה בקרטה, אף בחורה לא תרצה בקרבתו. כאשר הוא מתקרב להשגת המטרות האלה, הוא חש שהזניח את תחומי הספרות, התיאטרון והכלכלה. כאשר גם בתחומים אלה הוא מגיע לרמה גבוהה, הוא מבין שנשים לא ירצו אותו כי הוא חסר ניסיון מיני. "הן יבינו שאני לא דון ז'ואן".
גבי, הנדסאי בן 31, בעל גוף ופנים של שחקן קולנוע, מבלה את כל זמנו הפנוי בחדר כושר ובריצות על חוף הים. הוא חביב, יוצר קשר בקלות, אבל הקשרים שהוא יוצר לא מאריכים ימים. הוא לא מסוגל לקצר את שעות האימונים, מרוכז בעצמו ובגופו, חרד מכל שינוי בשגרה.
במיטה הוא מרוכז בהוכחת כושרו וביצועיו המיניים, ובנות זוגו במהרה נפגעות מחוסר חום ויחס ועוזבות אותו בתחושה של מרירות ואכזבה. גבי מוצא עצמו מתפעל: "אני לא מבין את הנשים האלה, מה חסר להן"? או ברגעים אחרים: "אין לי מזל עם נשים".
אורית, בת 38, אמנית, רווקה ומצליחה, בעלת שם בתחומה. היא מאוכזבת ומרירה. גברים שהיא מוצאת בהם עניין - הם או נשואים או בלתי ניתנים להשגה.היא נכנסת לקשרים עם גברים כאלה בצורה כמעט אוטומטית, רק בשביל להרגיש כעבור זמן מה מנוצלת, נעזבת, פגועה ומדוכאת.
המוטו שלה הוא: "כל הגברים אותו דבר, הם רק מעוניינים בדבר אחד". גברים שמתעניינים בה, מנסים ליצור איתה קשר, נראים לה מתחת לכבודה, רכרוכיים, כישלונות, לא שווים התייחסות.
למה החיים של ענת, ערן, גבי, אורית ורבים ורבות, גברים ונשים, לא שלמים לא מאושרים? איך יכול להיות שאותן התכונות שמהוות מקור לקנאה והערצה לאחרים, גורמות רק לסבל ובדידות לבעלי התכונות עצמם. האם גורלם נחרץ?
האם הם ינועו כל חייהם באותם מעגלים ללא מוצא, כאשר רק התפאורה ושחקני המשנה מחליפים צורה?
זה בהחלט יכול להיות. חלק מביניהם ימשיך לחפש אחר תואר אקדמי נוסף, הצלחה כלכלית או אביר חלומות, רק כדי להתאכזב פעם נוספת ולהוכיח פעם נוספת, להם ולאחרים, את חוסר מושלמותם הם והעולם כולו.
אחרים כמו ענת, ערן, גבי ואורית, יבינו בעצמם או ישמעו בעצת חברים וקרובים שהפתרון הוא בשינוי פנימי שיכול לבוא רק מתוך תהליך של הכרה עצמית. הפרדוקס הוא שאנשים אינטליגנטיים, רגישים ומבינים, יכולים להיות עיוורים לתהליכים ולכוחות פנימיים שמניעים אותם ומביאים אותם לסבל ולכישלון.
בכוחה של פסיכותרפיה אינדיווידואלית וקבוצתית להביא את האנשים האלה להכרה של העולם הפנימי שלהם, הכול-כך קרוב וכול-כך לא מוכר. הכרה זו מאפשרת לאדם לבחור בשינוי בחיים ובצורה מודעת לצאת מדפוסי ההתנהגות הכול-כך הרסניים לעצמו ולקרובים לו.
*השמות והפרטים שונו, כדי שלא תהיה אפשרות זיהוי בין הפציינטים האמיתיים והדוגמאות בכתבה.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
טיפול פסיכודינמי באנורקסיה נרבוזה
עבודה במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל-אביב - המדריכה: גב' אלישבע זוז - 1984
ד"ר מרק רויטמן
הקדמה
הטיפול אותו אני מציג התקיים לפני 4 שנים. מסיבות אישיות לא כתבתי אז את הסיכום, ולכן היום אני נעזר ברשימות של השיחות אותן השתדלתי לכתוב בקפדנות אחרי כל שיחה.
הטיפול נמשך כ- 11 חודשים, במסגרת מחלקת נוער של בית החולים. הייתי אז מתמחה בשנה השנייה לפסיכיאטריה וסטודנט בשנה הראשונה בבית הספר לפסיכותרפיה.
פרספקטיבה של 4 שנים שעברו מאז, נותנת לי אפשרות לראות את השינויים שחלו בי כמטפל. קטעים מסוימים של השיחות מעוררים בי אי נוחות. הסגנון נראה לי לא מתאים והקונצפטים התיאורטיים אותם ניסיתי ליישם - דלים.
יחד עם זאת אני ניזכר בקשר הטוב שהיה לי עם הפציינטית ושכנראה היה הדבר החשוב שהביא לשיפור ניכר אצל החולה. אני מופתע מניסיונותיי, אם כי אלו לא היו עקביים, לעבוד על העברה ולהשתמש בהעברת נגד ככלי להבנת התהליכים הנפשיים אצל הפציינטית, למרות שבאותה תקופה לא היה לי כל ידע תיאורטי על תהליכים אלה.
תאור המקרה
עינת, בת ½15, אושפזה במחלקת נוער בפעם השנייה תוך אותה שנה בגלל ירידה דרסטית במשקל והתעסקות מוגזמת באוכל ודיאטות.
עינת, ילידת קיבוץ, הבכורה בין שלוש בנות. האם ילידת אירופה והאב יליד הארץ. עינת נולדה לאחר הריון תקין ורצוי, לא היו בעיות בגיל הרך. זכור לה שבגן הילדים הייתה מטפלת שנהגה להכריח את הילדים לגמור את הכול מה שיש להם בצלחת וכאשר התנגדו הייתה אומרת להם שיש הרבה ילדים רעבים בעולם, דבר שגרם לעינת להרגיש אשמה. היא נהגה לעטוף במפית את מה שלא רצתה לאכול ולזרוק את זה.
הפעולה הייתה מלווה ברגשי אשמה קשים. בבית הספר עינת למדה טוב מאד, הייתה תלמידה מצטיינת. גם בספורט הייתה טובה מכולם, בעיקר בריצה ובקפיצות לגובה ולרוחק. היה לה חשוב מאד להצטיין כי אחרת הרגישה "אפס", לכן התאמנה הרבה.
בתחילת גיל ההתבגרות עינת הייתה ילדה מאד יפה, חכמה, פופולארית בין הילדים בני גילה. בכל הפעילויות לקחה על עצמה תפקיד של מנהיגה ומארגנת, כאשר בתוך עצמה הרגישה חסרת בטחון, לא יפה ועזובה. כאשר בנות אחרות התחילו לשים לב לגוף שלהן ולדבר על דיאטות, עינת כהרגלה לקחה על עצמה להדריך את החברות בענייני הרגלי אכילה. לשם כך קראה ספרים על תזונה ודיאטה.
באותה תקופה היא שקלה 47 ק"ג והיא מתארת את עצמה כ"חתיכה". כדי להוכיח את שליטתה בעצמה החליטה להוריד 2 ק"ג. היא הייתה משאירה חלק מכל מנה בצלחת. למשל הייתה לוקחת עוגה שמאד אהבה, אוכלת כמה פירורים ואת היתר משאירה. כאשר נשקלה, שקלה 43 ק"ג. לדבריה ניסתה לעצור את הירידה במשקל אך המשיכה לרדת.
היא התחילה לבצע טקסים שונים סביב האוכל, לא הייתה מוכנה לאכול עם כל המשפחה בחדר האוכל. הווסת שהופיעה בגיל 13 נפסקה. היא התחילה להימנע מפעילויות שונות של בני גילה. עסקה באיסוף מתכונים שונים ובהכנת מאכלים שונים למשפחה כאשר בעצמה לא הייתה נוגעת בהם.
הוריה ומחנכיה במוסד בו למדה התחילו לדאוג לה. היא הופנתה לטיפול של פסיכולוגית שהתמקדה בטיפול בסיטואציה המשפחתית ובבעיות בין ההורים. יש לציין שהיחסים בין ההורים אינם תקינים. אימה נמצאת רוב הזמן בעיר לרגל לימודים באוניברסיטה וגרה לבד בחדר שכור. האב נמצא בקיבוץ.
כשנה לפני האשפוז הנוכחי, עינת אושפזה במחלקה בפעם הראשונה כשמשקלה היה 37 ק"ג. היא קיבלה טיפול התנהגותי עם שיחות תמיכתיות. היא הגיעה למשקל שנקבע לשחרורה ושוחררה מהמחלקה, אך במהרה חזרה לדיאטות ושוב ירדה במשקל.
בקבלה נראתה עינת נערה בעלת פנים אציליות עם עיניים גדולות כחולות, בעלת ריסים ארוכים ומבט מלא בינה, שערה שטני בהיר ועורה שחום, תנועותיה עדינות אך מלאת מרץ. גופה היה רזה מאד.
המודע, האפקט והחשיבה היו בגדר הנורמה. סיפרה בתובנה מלאה על סיבת אשפוזה. לא גילתה מחשבות שווא, מחשבות אובדניות או הפרעות בפרספציה.אוצר המילים, כושר ההבעה והיכולת האנליטית העידו על כך שמדובר בנערה בעלת אינטליגנציה למעלה מהממוצע.
שיקולים אבחנתיים
ירידה דרסטית במשקל אצל נערה מתבגרת עם התעסקות מוגזמת באוכל, דיאטות, שליטה עצמית, התעסקות מוגזמת בהתעמלות, הפרעות בתדמית הגוף, היעדר מחלות כמו סכיזופרניה, מחלה אפקטיבית או מחלה גופנית תומכים באבחנה של Primary Anorexia Nervosa.
פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול
הוחלט שעינת תקבל במחלקה טיפול פיסיכותרפויטי אינדיבידואלי נוסף למסגרת התנהגותית שעיקרה היה רכישת זכויות תמורת עליה במשקל ו- Therapy Milieu , הכוללת שיחות קבוצתיות ומחלקתיות, בית ספר וריפוי בעיסוק, קבוצת תנועה ופעילויות מחלקתיות אחרות.
מהלך הטיפול
בפרק זה אתאר כמה מהנושאים שעלו בטיפול, אך לפני זה ברצוני להתייחס לקונצפטים שלי אותם ניסיתי ליישם כמעט בכוח.
הייתי משוכנע שהבעיות של עינת נובעות מהטראומות בילדות, בעיקר טראומות אדיפאליות וששחזורן יביא לריפוי. לכן, הייתי במרץ רב שואל שאלות רבות ומשכנע את עינת להיזכר בדברים מתקופת הגן והפעוטון. התחלת הטיפול נראתה כמו קבלת אנמנזה מפורטת. לקח לי זמן לתפוס את המלצת המדריכה שלי: "תן לה לדבר בעצמה!,תשמע מה שהיא מספרת לך".
גם לעינת צורה כזו של טיפול הייתה קשה: "זה לא הוגן, אני עונה לכל השאלות שלך ואתה לא מוכן לענות אפילו לשאלה אחת שלי.אם היו מקליטים את השיחה הזאת זה היה נשמע כמו משפט".
במהלך הטיפול עלו הרבה תכנים אדיפאליים, תחרות עם האחיות ועם האם על תשומת הלב של אבא כאשר עינת משתמשת בתחרות זו בנשק החזק שלה:הצטיינות בכל ושליטה עצמית ללא גבול.
"רעות תמיד עושה בעיות בבית, אומרת להורים שיתגרשו, שלא רוצה את אימא, שרוצה להישאר עם אבא, היא דואגת לאבא, דואגת שהוא ינוח, שיאכל, מביאה לו תפוח ... גל בזמן האחרון גם התחילה להתקרב לאבא ...
קראתי באותו זמן שהסיבה לאנורקסיה נרבוזה בפנטזיות על אימפרגנציה אוראלית מדמות אדיפאלית, ועינת נותנת בשפע תכנים כאלה ואני רואה את עצמי כאנליטיקאי ונותן אינטרפרטציות.
"אבא אומר שאם אני לא אוכל ואקיא, הוא ילך מהבית. הרגשתי נורא. אם הוא היה עוזב אז, אימא הייתה מאשימה אותי שהוא עשה את זה בגללי. אני לא הייתי רוצה שהוא יעזוב. אני בכל זאת אוהבת אותו. הוא בכל זאת אבא שלי למרות שהוא לעתים לא מבין אותי, למרות שהוא אומר שבא לו להכניס לי אוכל לפה בכוח".
מ. -תיארת לעצמך את התמונה איך שהוא מכניס לך את האוכל לפה?
ע. -לא תיארתי, זה לא יכול להיות. אני אתנגד, אני אירק לו את זה בפרצוף. הוא יכול להכניס לי את האוכל רק לפה אבל לא יותר מזה.
מ. -זה מאד מזכיר אונס.
ע. -מה פתאום, למה קשרת את זה לאונס. רק רגע, אני צריכה לשירותים.
כאשר חזרה מהשירותים המשיכה:
-למה אתה רואה את זה כך. הוא פשוט רוצה שאני אוסיף כמה ק"ג, שאני אראה חתיכה.
מ. -אולי זה מפחיד אותך להיות חתיכה כאשר אבא שלך כל כך רוצה את זה ... גם ביחסים עם אימא נראה שנושא האוכל מאוד קשור עם נושא המין.
יום אחד כאשר אימא לקחה את עינת לדירתה בעיר ולבילוי היא מספרת: "אימא לא שומרת דיאטה. אולי בארוחות היא לא אוכלת אבל בין הארוחות היא לא מסוגלת לא לאכול, אז ברגע שהיא רעבה היא אוכלת מה שהיא רוצה. יצאנו עכשיו לבית קפה אז היא הזמינה קפה ועוגה. אני אף פעם לא הייתי עושה את זה, להראות שאני רעבה - אף פעם! זה בשבילי סימן של חולשה.
גם ביחסים עם בנים הנושא של שליטה עצמית עולה שוב בצורה שמאוד מזכירה את נושא האוכל.
מ. -בסוף השיחה הקודמת אמרת שיחסים עם בנים הפחידו אותך.
ע. -כן, חשבתי מה עושים עם חבר, על מה מדברים איתו? נותנים לו או לא נותנים לו, לא ידעתי מה עושים. היה לי חבר לפני שנה, סיפרתי לך כבר, הוא היה פרפר ידוע. היו לו המון חברות לפני. הוא נהג לנצל את הבנות והיה עוזב אותן ולמרות זאת כל הבנות היו מוכנות לשכב איתו. הוא היה טיפוס כזה שהיה אוסף מספרים ואחרי שבועיים היה נמאס לו מהבת והיה עוזב אותה. הוא השאיר המון לבבות שבורים אחריו. בכל זאת זה החניף לי. לא יכולתי לתאר לעצמי שבחור מכיתה כל כך גבוהה, ועוד בחור כזה, בכלל יסתכל לכיוון שלי.
הוא כל הזמן רצה לשכב איתי. הוא אמר לי שהוא לא יכול בלי זה, אבל אני לא הייתי מוכנה לזה, הייתי רק בת 14 וחוץ מזה לא הרגשתי שאני אוהבת אותו מספיק כדי לעשות את זה. לא רציתי להיות סתם מספר בשבילו. הוא כל הזמן היה מספר לי על בנות אחרות שהוא שכב איתן. עם זו הוא שכב אחרי שבוע, עם זו ביום הראשון, זאת כך וזאת כך. לא רציתי שהוא יספר אחר כך עלי כמו שהוא מספר על הבנות האלה.
מ. -מה שאני מרגיש שמאד הפחיד אותך זה שהוא יכול לעזוב אותך.
ע. -כן, לכן מאד שמחתי שהצלחתי לנצח אותו ולא להיכנע. הוא אחר כך עוד פעם רצה להיות חבר שלי, אבל בתנאי שאני אסכים לתת לו ואני לא הסכמתי. כל בת אחרת הייתה שמחה שהוא שם עין עליה והייתה נותנת לו לעשות איתה מה שהוא רוצה, אפילו שידעה שאחר כך הוא יעזוב אותה.
מ. -יש לי הרגשה שחוץ מזה שניצחת אותו ניצחת גם את עצמך.
ע. -אני לא מבינה אותך.
מ. -אני מבין את ההתנגדות שלך להיות עוד מספר בשבילו, אבל אולי באיזה שהוא מקום רצית לשכב איתו.
ע. -רק רגע, אני צריכה לשירותים.
כאשר חזרה המשיכה:
-חוץ מזה פחדתי מהכאבים שבפעם הראשונה, פחדתי גם שיהיה פנצ'ר.
ח. -מה היה קורה?
ע. -הייתה קמה שערורייה. כולם היו יודעים על זה, היה יוצא לי שם של זונה.
מ. -זונה?
ע. -אצלנו במוסד זונה - זו בחורה נימפומנית שרק חושבת על דפיקות ואין לה שום דבר אחר בראש.
מ. -זאת אומרת בחורה שחושבת על דפיקות - היא זונה?
ע. -כן, אבל גם מי שלא נותנת בכלל - לא מסתכלים עליה טוב.
מ. -אני מרגיש שכמו עם האוכל את לא יכולה למצוא את עצמך בין שתי הקצוות, בין לזלול ולהרעיב את עצמך ובין להיות נימפומנית או זונה או לא לתת בכלל.
את הבעייתיות שלה עם התחושות הפנימיות שלה כמו תחושת הרעב, תדמית הגוף והצורך בהגנות כפייתיות נוקשות עינת מביאה בקטע בו היא מספרת על ילדה אנורקטית מהמחלקה:
ע. -למיכל שינו את התוכנית והיא אוכלת עכשיו בחדר האוכל והיא צריכה להישקל רק פעם בשבוע, והיא נורא פוחדת. היא לא יודעת איך לשמור על המשקל בלי להישקל כל יום. היא שאלה אותי איך עושים את זה. אמרתי לה שאני לא מומחית גדולה לשמור על המשקל. אני יודעת רק לעלות או לרדת. זה מפחיד לא להישקל. אם אני נשקלת אז אני רואה, נגיד, שחסרים לי כמה גרמים בשביל לצאת לחופש ואז אני אוכלת יותר ...
עינת מביעה גם תכנים ששורשיהם הרבה יותר עמוקים מהקונפליקט האדיפאלי:
"אם הייתי מקבלת ביקורת טובה - הרגשתי ברקיע השביעי, אבל היה מספיק שמישהו יגיד שזה לא כל כך - אז זה היה מקלקל את הכול.
למשל, אם הייתי מארגנת איזו מסיבה וכולם היו מבסוטים, אבל מספיק היה שמישהו יגיד שלא נהנה כל כך ואז הרגשתי נורא, או אם באתי עם איזה בגד חדש או תכשיט ואפילו כולם היו אומרים שזה יפה ורק מישהו אמר שהצבע לא מתאים, הייתי מרגישה שאני לא מוצלחת וחסרת טעם.
נורא חששתי מביקורת. כל דבר שעשיתי חשבתי מה יגידו: האם יצחקו עלי, האם ילעגו לי, בגלל זה פחדתי להביע דעה ופחדתי לגלות יוזמה, פחדתי להתלבש במשהו חדש. תמיד היו כמה אנשים ששנאתי אותם כיוון שמתחו עלי ביקורת או שפחדתי שימתחו ביקורת, אבל היה מספיק שמישהו מהם יגיד לי משהו טוב- אז כבר לא הייתי שונאת אותם.
מ. -זאת אומרת שונאת לא את האנשים האלה אלא את המבקר הפנימי שלך.
הכוונה שלי באינטרפרטציה הזו הייתה לסופראגו אדיפאלי, אבל כנראה הדברים האלה היו הרבה יותר עמוקים:
ע. -כן, אבל גם כאשר לא הייתה שום ביקורת הרגשתי נורא לא טוב כאילו חסר לי משהו. הרגשתי אבודה, בלי כיוון. הייתי זקוקה לאיזושהי ביקורת, אחרת הייתי מרגישה כמו אבודה בחושך. הייתי מרגישה כמו גור קטן שאיבד את אימא שלו, אבל אם גור ימצא את האימא שלו הוא ירגיש בטחון. גם עם אבא ואימא שלי לא הרגשתי בטוחה, גם איתם פחדתי מביקורת והרגשתי שאני לא שווה כלום.
אני לא הייתי ער לתכנים אלה - אותי עניינו התכנים המיניים בהם לפי הקונצפט שלי דאז, ראיתי את השורש של כל הבעיות. לכן תכנים כמו: "כאשר בנות התחילו לצאת עם הבנים זה הפחיד אותי, אבל אחרי שעשיתי דיאטה כבר לא פחדתי כי ידעתי שאף אחד לא יסתכל עלי" - משכו את תשומת לבי וניסיתי באינטרפרטציות להראות לעינת שירידה במשקל בשבילה זה צורך להימנע מהתמודדות עם קשיים של גיל ההתבגרות. ניסיתי לקשור את התכנים האדיפאליים מילדות עם היחסים שלה עם חברים.
סיכום
למרות שההתערבויות שלי בטיפול נראות לי היום כמו תנועות של פיל בחנות חרסינה, נוצר קשר מאד טוב ביני ובין עינת. היא מאוד השתפרה ב- 11 חודשי הטיפול: עלתה במשקל, הייתה פעילה ומקובלת בין החולים, ניהלה את מערכת העיתון. בבית הספר השיגה ואף הקדימה את הכיתה שלה מהקיבוץ. חיבור שכתבה זכה בפרס ראשון בתחרות ארצית של חיבורי ילדים.
היא התחילה בהדרגה לחזור ולהשתלב במערכת המוסד בו למדה לפני האשפוז.
הייתה יותר סובלנית עם הוריה ואחיותיה. הטיפול נפסק בגלל התאונה שלי וכאשר המדריכה שלי ביקרה אותי בבית החולים ושאלה אותי מה קורה עם עינת, סיפרתי לה על התקדמותה ושאלתי: "מה בכל זאת עזר לעינת"?
על זה השיבה אלישבע: "כי אהבת אותה".
שלוש שנים אחרי שהטיפול הסתיים נודע לי שעינת מסיימת תיכון ועומדת להתגייס לצבא, שהיא כבר לא כל כך רזה אבל ידוע בקיבוץ שהרגלי האכילה שלה משונים. למשל היא יכולה לאסוף יוגורט בשביל לא לאכול דברים אחרים.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
