ד"ר מרק רויטמן
מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה
טיפול קבוצתי חוץ אשפוזי בחולי סכיזופרניה
הרצאה - 1992
ד"ר מרק רויטמן
בהרצאה שלי היום, אנסה לעשות סיכום של עבודתי במשך ½7 שנים עם שתי קבוצות של חולים סכיזופרניים במסגרות חוץ אשפוזיות . קבוצה ראשונה נמשכה 4 שנים במרפאת חוץ של בבית חולים גהה. שנייה - ½3 במרפאה לבריאות הנפש בהרצלייה.
שתי הקבוצות היו קבוצות טיפוליות ללא מטרות מחקר מראש, לכן הסיכום הוא רטרוספקטיבי התרשמותי, ללא נתונים סטטיסטיים מדויקים*.
סכיזופרניה היא מחלת נפש קשה הפוקדת כ-1% מכלל האוכלוסייה.
התחלת המחלה בדרך כלל בגיל ההתבגרות. תוחלת החיים של חולה סכיזופרני ארוכה כמעט כמו הממוצע הסטטיסטי.
זוהי מחלה כרונית הגורמת לנכות קשה.
חולים בסכיזופרניה זקוקים לטיפול ומעקב מתמיד.
הפסקת טיפול ומעקב גורמים להחמרת המצב הנפשי תוך זמן קצר יחסית, ובדרך כלל מביאים את החולה לאשפוז נוסף, תוך מספר חודשים עד שנה. חולי סכיזופרניה שעברו כבר אחד או יותר אשפוזים - אלה הם בדרך כלל חולים קשים.
הם נוטים לא להתמיד בביקורים אצל המטפל, לא לוקחים תרופות או משנים את המינון על דעת עצמם. הם לא משתפים פעולה, מעייפים את המטפלים משעממים אותם, וגורמים להם לתחושת חוסר אונים ותסכול, ולעתים אף נחשבים כ"עונש למטפלים".
כל זה מביא להפסקת הטיפול, אבדן קשר עם החולה ואשפוז חוזר,שמכונה: "Revolving door phenomenon"– סינדרום הדלת המסתובבת.
חולה סכיזופרניה זקוק למעקב פסיכיאטרי מתמיד.
בשל מספרם הרב של החולים, פסיכיאטר בקהילה מסוגל לראות את החולה לעתים רחוקות ורק למספר דקות. במקרים רבים פרק הזמן בין הביקורים מספיק בשביל להפסיק את הטיפול התרופתי וגם לא להגיע למעקב.
פסיכיאטר שיודע שהפציינט יבוא רק בעוד חודש - שלושה חודשים, נוטה לתת כמויות גדולות יותר של תרופות, כביכול ליתר בטחון, דבר הגורם לתופעות לוואי, הפסקת נטילת תרופות ואשפוז.
הצמדה של פסיכיאטר או מטפל אחר לכל פציינט לכל חייו בתדירות סבירה של פעם בשבוע - שבועיים, היא משימה בלתי אפשרית גם בחברה העשירה והמשגשגת ביותר.
קבוצה של 12 - 18 חולים, המנוהלת על ידי פסיכיאטר ועובד סוציאלי, הנפגשת פעם בשבוע ל- 75 דקות בכל פעם, מהווה פתרון אידיאלי מבחינת חסכון, תדירות טיפול ואפשרות למעקב פסיכיאטרי סדיר.
טיפול תרופתי של חולים סכיזופרניים מתקשר אצל עובדי בריאות הנפש ובקהל הרחב בתופעות לוואי קשות: הליכה קפואה בכיפוף ידיים נוקשה, נזילת ריר מהפה ופני מסיכה.
בקבוצה שלנו לא יראו אף חולה כזה. מעקב צמוד של פעם בשבוע מאפשר שימוש בכמויות מינימאליות של תרופות.
העדר תופעות הלוואי משפר משמעותית את שיתוף הפעולה בנטילת התרופות.
כמו כן אם מופיעות תופעות לוואי, הן מטופלות מיד או בהפחתת כמות התרופות, או בתרופות נוגדות תופעות לוואי.
עלול להיווצר הרושם כי בקבוצה אנו עוסקים אך ורק במתן תרופות, אך כאן באה הפתעה:
הישגיה של הפרמקולוגיה המודרנית מאפשרים לנו לטפל בתרופות עם טווח פעולה ארוך, כך שכמעט כל החולים מקבלים זריקה פעם בחודש, ומשתחררים מהתלבטות יום יומית באם לקחת תרופה או לא, והמטפלים יודעים ללא ספק שהכמות שהם נותנים היא גם הכמות שהחולה מקבל, זאת להבדיל מהמצב בו הפסיכיאטר נותן תרופה, החולה לא לוקח, מצבו לא טוב, הפסיכיאטר מוסיף כמות או תרופה נוספת ואף פעם לא יודע בוודאות מה הפציינט לוקח באמת, מה עוזר לו ומאילו תרופות או מאילו כמויות באות תופעות הלוואי.
תרופות עם טווח פעולה ארוך מאפשרות להוריד גם כמות וגם תופעות לוואי.
לרוב המשתתפים בשתי הקבוצות, היה עבר של אשפוזים תכופים כמעט מדי שנה. מרגע הצטרפותם לקבוצה, האשפוזים פסקו כמעט לחלוטין. לא ניתן היה למנוע את האשפוזים לגמרי.
אפשר להגדיר שתי תת קבוצות שהגיעו לאשפוז:
- קבוצה קטנה יחסית של חולים, שלמרות כל המאמצים של המטפלים, הפסיקה לבוא לקבוצה וחדלה ממעקב.
- מספר קטן מאוד למעשה -3 מקרים ב-½7, שלמרות התמדתם בקבוצה ולקיחה מסודרת של תרופות בכמויות גדולות, לא ניתן היה למנוע מצבים פסיכוטיים קשים שדרשו אשפוז. אבל שוב, חשוב לציין שאלו -3 מקרים ב- ½7 שנים.
כאשר הבעיות הרפואיות נפתרות בקלות יחסית, נשאר לנו המון זמן לעסוק בדברים אחרים.
חשוב לזכור שאחד האפיונים של חולה סכיזופרני הוא בידוד חברתי.
לרוב החולים הקבוצה היא המסגרת החברתית היחידה והקשר עם המשתתפים הוא הקשר החברתי היחיד חוץ מקשרים משפחתיים, שהם במקרים רבים - קשרים פתולוגיים.
למרות הקושי ליצור קשר, החולים, לרוב לאחר התנגדות והיסוסים ראשוניים, באים לקבוצה מרצון והנוכחות בקבוצה גבוהה יחסית. מגיעים בדרך כלל 12-13 מתוך 15-18.
בקבוצה, החולים חופשיים להעלות כל נושא וכמו בקבוצה דינמית, השיחה מהפניה למטפל, הופכת לשיחה קבוצתית, כאשר המשתתפים מגיבים האחד לשני, תומכים אחד בשני, נותנים עצות אחד לשני ואף מצביעים על מחשבות או התנהגות חריגה האחד אצל השני.
ל- Feedback הקבוצתי הזה יש השפעה רבה על החולים. ראינו אף מקרים בהם פוחתת עוצמת מחשבות השווא אצל חבר בקבוצה לאחר שחבריו לקבוצה עושים לו קונפרונטציה עם המציאות או מספרים לו איך דברים דומים היו אצלם, ואיך זה התברר כלא נכון.
משתתף אחד לשני ברוח טובה: "דרור, אתה פסיכוטי, אתה צריך להעלות את כמות התרופות. מתי קיבלת זריקה"? במקרה אחר: "פה בקבוצה אני יודע שהקולות הם בראש שלי. אבל כשאני לבד ברחוב או באוטובוס זה לא תמיד עוזר לי".
הקבוצה מהווה Container מצוין לאנשים אלה.תחושה של קבלה, דאגה, אכפתיות, מרגיעה את החולים, מפחיתה התנהגות ביזארית, התבודדות, פחדים, מחשבות שווא. זה מאפשר להוריד עוד את מינון התרופות, ולהפחית תופעות לוואי.
כפי שאמרתי קודם, רוב המשתתפים מקבלים זריקה פעם בחודש, כאשר בגהה הם קיבלו את הזריקה אצל אח במרפאה ובהרצלייה היו מקבלים במרפאות קופת חולים ובקבוצה מציגים לי כרטיס מעקב.
משתתפים מעודדים אחד את השני לקחת תרופות, לצאת מהבית לדיור מוגן, לחפש עבודה, לצאת לשיקום, ללמוד מקצוע, ולבקר במועדון "אנוש".
להבדיל מקבוצות דינאמיות, תפקיד המטפלים בקבוצה הוא יותר תומך, כאשר חשוב לשמור על אווירה טובה, עם מינימום חרדה. המטפלים מדגישים את הדאגה האישית לכל משתתף, התייחסות לבעיות ספציפיות של כל אחד, כמו שיקום, תרופות, עבודה, תופעות לוואי, או בעיות במשפחה.
למרות גישה אקטיבית, תמיכתית, ואף לפעמים דרקטיבית של המטפלים, קטעים ארוכים בקבוצה זו לא ניתן להבדיל מקבוצה דינמית של אנשי רגילים.
בקבוצה אנו מעודדים קשר בין חברי הקבוצה גם מחוץ לשעות הפגישה הטיפולית. אנשים מבקרים אחד אצל השני בבית, יוצאים יחד למועדון, לסרטים, לים, משוחחים אחד עם השני בטלפון, מבררים מה קרה לחבר שלא הגיע לפגישה ועוזרים לחבר שעבר לגור באופן עצמאי.
מכלול פעילויות זה מוציא את החולה מהבדידות ומהמעורבות הבלעדית והחולנית עם בני ביתו ומשחררת את הלחץ בבית.
מקובל לחשוב כי הפגיעה באפקט היא החלק הבסיסי של מחלת הסכיזופרניה, ושהאפקט לא משתפר ללא קשר לטיפול שהחולה מקבל.
משנים של ניסיון בעבודה עם קבוצות של סכיזופרנים אני מאמין שלפחות חלק מהפגיעה באפקט היא משנית ונגרמת כתוצאה מהבידוד החברתי, איבוד קשרים בין-אישיים, חוסר מעש, התעסקות בתכנים פנימיים חולניים וגם תוצאה של תופעות לוואי מטיפול בכמויות גדולות של תרופות.
בקבוצה אנו רואים איך לאורך זמן האנשים האלה נראים יותר כאנשים, האפקט נעשה מגוון יותר, הם מתלבשים טוב יותר, שומרים על היגיינה אישית, ואז גם תגובת הסובבים אותם, כולל המטפלים, היא תגובה אנושית יותר.
*מדובר בתקופה שבין 1984 עד 1992, לפני שהתרופות האנטי פסיכוטיות מהדור החדש נכנסו לשימוש.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
טיפול משולב היפנוזה בחולה עם אגורופוביה, התקפי בהלה והתמכרות
הרצאה בקורס להיפנוזה באוניברסיטת ת"א -1994
ד"ר מרק רויטמן
הטיפול אותו אני מתאר הסתיים לפני מספר שנים.
המטופל הופנה אלי על ידי פסיכולוגית בכירה, אצלה נמצא בטיפול פסיכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי במתכונת של פעמיים בשבוע מזה ארבע שנים.
סיבת ההפניה:
התמכרות נמשכת של המטופל לתרופות הרגעה שונות והתקפי חרדה תכופים עם החמרה בתקופה האחרונה. הפסיכולוגית ביקשה הערכה פסיכיאטרית וטיפול בהתמכרות ובחרדות במקביל להמשך הטיפול האנליטי אצלה. הפסיכולוגית, שידעה שלאחרונה סיימתי שני קורסים בהיפנוזה אמרה לי בשיחת טלפון: "אולי תוכל לעזור לו על ידי היפנוזה או על ידי טיפול תרופתי"?
המטופל, גבר בשנות ה- 40 לחייו, יליד הונגריה, נשוי ואב ל- 4 ילדים, דתי, רופא בכיר במקצוע.המטופל הגיע בזמן, התנהג בנימוס, פתח במילים: "שמעתי הרבה עליך, אני מקווה שתוכל לעזור לי". היה לו קושי לשמור על קשר עין, לעתים הסמיק תוך כדי שיחה. שיתוף הפעולה היה מלא, בלטה אינטליגנציה גבוהה. הביע תובנה עמוקה לבעיותיו, כנראה כתוצאה מהטיפול הפסיכולוגי הנוכחי, וכמסתבר אחר כך, גם מטיפולים קודמים.
המטופל סיפר שסובל מהתקפי חרדה בדרגות חומרה שונות, מהסמקה ועד להתקפי פאניקה עם דפיקות לב, תחושת התעלפות, ספזמים בבטן, דחיפות בהטלת שתן, טנזמים. התקפי החרדה או הפאניקה קורים לו במקומות ציבוריים כמו בנק, קניון, בית כנסת. קשה במיוחד סיטואציה בה צריך להופיע לפני קהל כמו בהרצאות בתוקף תפקידו, או בבית הכנסת כשצריך לעלות לתורה.
בעיה נוספת שמטרידה אותו מאוד היא הסמקה בזמן שבודק נשים. זה גורם לו לבדוק מראש רשימות חולים שמוזמנים אליו, וכאשר יודע שבין הפציינטים נשים צעירות שמביכות אותו במיוחד, נרגש מספר ימים קודם ואף מתקשה להירדם.
מתופעות חרדה והסמקה סובל מאז ילדותו. התופעות התגברו בגיל ההתבגרות. סבל מביישנות יתר, במיוחד קשה היה בשבילו קשר עם בנות המין השני. עוד בהיותו סטודנט לרפואה, גילה שתרופות הרגעה שונות עוזרות לו להתגבר על הביישנות ולמנוע או להקל על התקפי החרדה והפאניקה. כך בהדרגה העלה לעצמו את כמות כדורי ההרגעה.
למרות הידע הרפואי ומודעות לנזק שגורם לעצמו, לא היה מסוגל להפסיק את השימוש בתרופות. הרבה פעמים ניסה להפסיק או להפחית את הכמות אך תמיד חזר לשימוש והכמויות אף גדלו. פיתח לעצמו תיאוריות על השפעה כזאת או אחרת של תרופות שונות בסיטואציות שונות, בסימפטומים שונים, ולפני חשיפה למצבים גורמי חרדה.
כאשר הגיע אלי לקח כדורי XANAX ,VABEN ,LORIVAN ,VALIUM ,LENITIN, בסך כ- 8 כדורים שונים ליום. למרות כדורי ההרגעה לא הצליח למנוע התקפי חרדה והסמקה, פיתח אסטרטגיות הימנעות ממצבים שהיה בכוחו להימנע מחשיפה אליהם. כך נמנע מלהיכנס אל הבנק, מלעמוד בתור, מלחצות כיכרות.
גם קשרים חברתיים התמעטו מאותן סיבות. הרגיש שגם בתחום המקצועי דורך במקום. למרות הצלחתו במחקר ובפרסום עבודותיו, התקשה מאוד להרצות ולהשתתף בפורומים אקדמיים ומדעיים. גם בתחום המשפחתי התגלו קשיים למרות שאשתו ידעה על בעיותיו ותמכה בו גם בחיפושיו אחר הטיפול וגם בחיפוי על פעולות ההימנעות שלו, הרגיש ביקורת סמויה שלה, אמיתית או מדומה. גם ילדיו המתבגרים, שכנראה חשו את חולשותיו, מרדו בסמכותו וזה גרם לו כאב רב נוסף.
מעברו הסתבר שנולד כבן בכור במשפחה של ניצולי שואה זמן קצר אחרי מלחמת העולם ה-II. שני הוריו שרדו בשואה בתנאים קשים ביותר, כנראה בזכות אופיים החזק ואמונתם. אביו שהיה רופא עוד לפני המלחמה חזר למקצועו, התחזק באמונתו. שני ההורים היו נוקשים באמונתם הדתית והחינוכית. הם דרשו מבנם צייתנות מלאה למנהגים הדתיים ולמשמעת. כאשר לא ציית, נהגו לבייש אותו ולהפחיד אותו בתוצאות חמורות שהתנהגותו יכולה להוביל אליהם.
את שנות התבגרותו עבר באירופה כנער יהודי דתי בין הגויים. הרגיש עצמו מבודד, מבוייש, ללא קשר משמעותי עם בני גילו. היה חסר בטחון עצמי, והרגיש נחות, במיוחד התבייש מקשר עם בנות. בעליית המשפחה ארצה שוב הרגיש לא שייך, לא משתלב בחברה. בתחום הלימודים הצליח מאוד, קרא הרבה, אהב להאזין למוזיקה. אחרי השירות הצבאי נסע ללמוד בחו"ל, שם שוב הצליח רק בתחום הלימודים.
באותה תקופה התנסה לראשונה בתרופות הרגעה. אחרי הלימודים התחתן דרך שידוך, ונולדו לו ארבעה ילדים. כאמור קודם, כל חייו התנהלו בצל חרדותיו, כדורי הרגעה, נסיונות הימנות ונסיונות להסתיר. מבחינה מקצועית הצליח יפה, אך ידע שלא ממצא עצמו בגלל בעיותיו.
בבדיקה לא נתגלו הפרעות בחשיבה, לא היו סימנים לאפקט דיכאוני. לא היו מחשבות אובדניות. לא היו סימנים סומאטיים אופייניים לדיכאון, בלטו סימנים סומאטיים אופייניים לחרדה כמו דפיקות לב, הזעה, הסמקה, תכיפות בהטלת שתן, טנזמים.
גילה נכונות לטיפול. היה מוכן לקבל את המלצותי. היה גם מוכן לקבל טיפול תרופתי או טיפול בהיפנוזה לפי שיקול דעתי.
האבחנה הקלינית שלי הייתה :
1. GENERALIZED ANXIETY DISORDER
2. AGORAPHOBIA WITH PANIC ATTACKS
3. BENZODIASEPINE DEPENDENCY
השיקולים בהתערבות טיפולים היו כדלקמן:
1.היות ולא היו סימנים למצב דיכאוני לא הייתה דחיפות בהתחלת טיפול תרופתי אנטי דיכאוני.
2.טיפול עצמי בתרופות הרגעה שונות היה יכול לטשטש כל תמונה קלינית.
3.המטופל המשיך בעבודתו המקצועית כרופא ולכן הטיפול צריך להיות זהיר ולא לגרום לשינויים דרסטיים במצבו.
4.המטופל המשיך בטיפול פסיכותרפיה אנליטית אצל המטפלת הקודמת, לכן הטיפול שלי היה צריך להשתלב בטיפול כולל עם תשומת לב מיוחדת לתהליכי SPLITTING, ו- PROJECTIVE IDENTIFICATION האופייניים למטופלים עם SUBSTANCE ABUSE במיוחד כאשר בתמונה שני מטפלים.
5.המטופל הגיע לטיפול עם מוטיבציה גבוהה להתמודד עם בעיותיו ואמונה בי כמסוגל לעזור לו. מצב זה הוא עדין כי מרכיב גדול באמונה במטפל הוא פרויקטיבי וכתוצאה מאידיאליזציה. בסיטואציה הטיפולית המסוימת הזאת, כאשר המטופל נמצא בטיפול אנאליטי מקביל, חשוב היה לי להשתמש בתהליך זה לטובת המטופל ולהשאיר את מלאכת הפירוש לאנליטיקאית שלו.
יחד עם זאת חשוב היה להיות ערני לתנודות במצב הטרנספרנס היות ומצב של אידאליזציה יכול היה בקלות להפוך למצב של דבלואציה והפסקה של טיפול. חשוב היה גם לקחת בחשבון היות המטופל עמית למקצוע, בן גיל ורקע דומים, את האפשרות של הופעת רגשי תחרות, קנאה וכו.'
6.יחד עם זאת, העדר תכונות אנטי סוציאליות, רמה אינטלקטואלית גבוהה, גוון אובססיבי - קומפולסיבי בחינוכו ואישיותו, צורך להצליח ולא לוותר בהתמודדות עם קשיים, יכלו להיות תכונות עליהן ניתן לבסס את ההתקדמות בטיפול.
תכנית טיפולית
הצעתי למטופל כשלב ראשון בטיפול, התמודדות עם התלות בתרופות הרגעה.
1.לצורך זה קבענו מסגרת טיפולית של פגישה אחת בשבוע.
2.הגענו להסכמה עם המטופל שכדי להתמודד עם הבעיה של התמכרות, חשוב לקבוע כמות בסיסית ממנה נתחיל לרדת. כמו כן הסכמנו שהיות ושנינו מודעים לתופעה של CROSS TOLERANCE, ושבאופן עקרוני, כל התרופות אותן לוקח פועלות באופן דומה, חשוב לעבוד לתרופה אחת. המטופל בחר ב-VABEN.
הסכמנו שהכמות ההתחלתית שממנה נתחיל לרדת תהיה 100 מ"ג ביום - 10 כדורים. לאור הניסיונות הכושלים בגמילה וחשיבות בגמילה חלקה ללא תסמונת גמילה, הסכמנו שנרד ב - 5 מ"ג, שזה חצי כדור בשבוע. התכנון שלי היה שבקצב כזה של גמילה ניתן למנוע הופעת תופעות גמילה, שדומות לסימפטומים של חרדה. לכן אם יופיעו תופעות חרדה או דיכאון בשלב כלשהו של הגמילה, הסבירות היא שהסימפטומים האלה שייכים לתסמונת דיכאונית - חרדתית או חרדתית, כאשר על בסיס זה התפתחה התמכרות והטיפול בתרופות נוגדי דיכאון יכול להיות יעיל במקרה זה.
3.במקביל להפחתת כמות ה- VABEN התחלנו להקדיש בין 1/3 ל- 1/2 מהזמן של כל פגישה להיפנוזה. מטרת ההיפנוזה הייתה הקניית שליטה על מערכת העצבים האוטונומית, הרפיה, שליטה על חרדה ללא תרופות הרגעה.
הפגישות שלנו נמשכו 60 דקות והיו מורכבות בדרך כלל מחלק ראשון בו המטופל היה מדבר על עצמו, על תחושותיו, על קשייו, על עברו, על סביבתו בהווה ובעבר. על מצבים מעוררי חרדה בעבר ובהווה. על דרכים שלו להתמודד או להימנע מחשיפה. מבלי לשים לב לזה, המטופל כבר בשלב זה היה חושף עצמו בדמיון לסיטואציות גורמות חרדה.
בשלב השני היינו עוברים לתהליך היפנוטי כאשר הסוגסטיה שלי הייתה שאנחנו הולכים לתרגל שליטה במערכת העצבים האוטונומית, כאשר הדגש היה שהמטופל ירגיל את המערכת לפעול לפי רצונו. המילה תרגול מהר מאוד החליפה את המילה היפנוזה, כאשר הדגש הוא לשליטה של המטופל במקום קונוטציה פאסיבית של מצב של להיות מהופנט.
הכניסה למצב היפנוטי נעשתה בטכניקה של עצימת עיניים, כמה נשימות עמוקות כמה נשימות רגילות, תחושה נעימה של רגיעה, הרפיית קבוצות שרירים מהקרקפת, עיניים, פנים, פה, צוואר, כתפיים, ידיים, גב, גפיים תחתונות. לאחר הרפיה הייתה ניתנת סוגסטיה של תחושת קלות, עד תחושה של חוסר משקל מוחלט, ריחוף למקומות נעימים לפי בחירת המטופל, התמזגות עם הנוף, אוויר, ענן. תחושות הנאה רוחנית וגופנית.
מכאן היינו עוברים לפעולה של האברים הפנימיים שפועלים ללא מאמץ, ללא בזבוז אנרגיה, בצורה סדירה, קלה, ללא תקלות. ניתנה סוגסטיה על יכולתו של המטופל להרחיב ולהצר את כלי הדם, להאט ולזרז את קצב הלב, לשחרר ולכווץ שרירים חלקים כמו גם שרירים סקלטאליים. הושם דגש על יכולת לשחרר ולהרחיב את שלפוחית השתן, להאט את הפריסטלטיקה. בכל הסוגסטיות היה מודגש שמי ששולט בכל זה - הוא המטופל.
בנושא התרופות, ניתנה סוגסטיה שככל שהמטופל מוריד את כמות הכדורים הגוף שלו מחזיר לעצמו את היכולת לייצר חומרי הרגעה טבעיים כמו GABA, אנדורפינים ואחרים. הסוגסטיה הפוסט היפנוטית הייתה שמרגע שהוא הביא את עצמו למצב רגיעה ושליטה מלאה במערכת האוטונומית, האינפורמציה הזו נרשמת והוא יכול להביא את עצמו למצב כזה מתי שהוא רק ירצה. יתרה מזאת: הגוף ילמד להביא את עצמו למצב כזה באופן אוטומטי - מין אוטורגולציה, אפילו בלי צורך בפעולה קוגניטיבית. יציאה ממצב היפנוטי נעשתה בספירה עד עשר עם סוגסטיה של ערנות מלאה, זהירות בנהיגה והרגשה טובה שתישאר איתו ושלא יהיה לו כל קושי להוריד את ½ הכדור הבא.
שיתוף הפעולה של המטופל היה מלא, ההורדה של תרופות ההרגעה נעשתה לפי התכנית ללא שיבושים. התקפי החרדה לא רק שלא גברו, אלא בהדרגה התמתנו וכמעט נעלמו. הם כבר לא הופיעו באופן ספונטני. המטופל היה יותר רגוע, שלו בעבודתו וביומיום, אבל עדיין נשארו סיטואציות מהן חשש ולכן נמנע מחשיפה.
עם ההתקדמות בטיפול והתהדקות הקשר הטיפולי, למד להיכנס למצב היפנוטי בעצמו. מספיק היה להגיד "טוב, אז עכשיו נתרגל" והמטופל היה מכניס עת עצמו להרפיה עמוקה, תחושת חוסר משקל, רחיפה. אני רק ליוויתי אותו ברמזים קצרים, תרגולים וגטטיביים כמו הזמנת והפסקת הסמקה, האצה והורדת קצב הלב, הרחבת כלי דם, הורדת לחץ דם וכו'. כמו כן נתתי סוגסטיות פוסט היפנוטיות וליוויתי את המטופל בשלבי היציאה מהמצב ההיפנוטי למצב הערנות.
תוך ארבעה חודשים, הוריד המטופל לגמרי את השימוש בכדורי ההרגעה אותם לקח למעלה מ- 20 שנה. מצבי החרדה התמתנו וכמעט נעלמו כליל. ההרגשה הכללית השתפרה, התפקוד בבית ובעבודה השתפרו גם כן. עדיין נשארו מצבים מהם חשש ולא תמיד הצליח להוריד את החרדה, כאשר נאלץ להיחשף להם. העיקריים שבהם היו: חציית כיכר, עמידה בתור במיוחד בבנק, המצאות בבית הכנסת ובמיוחד עלייה לתורה, בדיקה גופנית של פציינטיות צעירות, מתן הרצאה או דיבור אחר בפני קהל.
עוד בשלבי הגמילה מתרופות ההרגעה, התחלתי לשלב מצב הרפיה מוחלט ושליטה במערכת העצבים האוטונומית עם חשיפה קלה עם אלמנטים פחות מאיימים של המצבים גורמי החרדה. בתקופת הגמילה נזהרתי מחשיפה על מנת לא לשבש את תהליכי הגמילה. כמו כן ידוע שחשיפה תחת השפעה של תרופות הרגעה פחות אפקטיבית.
לאחר סיום מוצלח של שלבי הגמילה, התחלתי יותר ויותר להשתמש בתכנים שהביא בתחילת השיחה, לפני ההיפנוזה וגם מהפגישות הקודמות. במצב של הרפיה עמוקה הכנסתי את המטופל בהדרגה למצבים מעוררי חרדה עם סוגסטיה חזקה ששום דבר לא יכול להפר את האיזון הפיזיולוגי של הרגיעה, היות והגוף למד לייצר ולהפריש כמויות של חומרי הרגעה לפי הצורך ולפי עוצמת הסטרס מבלי שהוא צריך להתערב בכך באופן מודע.
התחלנו מהקל אל הכבד. המשימה הראשונה הייתה חציית כיכר.התחלנו מכיכר קטנה ועברנו לכיכרות רחבות. אפילו נסענו לצורך זה לחו"ל, בדמיון כמובן. לא היו שום סימני חרדה בדמיון. ניתנה סוגסטיה פוסט היפנוטית שאחרי הטיפול ילך למקומות שאותם חצה בדמיון וגם אחרים.
הסוגסטיה כללה שליטה מלאה והיעדר חרדה. ההצלחה הייתה מלאה. כבר בפגישה הקרובה דיווח שבעיית הכיכרות כבר לא קיימת. יכול חצות כל כיכר שרוצה בלי להרגיש חרדה. השתמשתי בסוגסטיה שכפי שהוא רואה השיטה עובדת ותעבוד באותה הקלות גם במצבים מעוררי חרדה אחרים.
בפגישות האחרות תרגלנו במצב היפנוטי חשיפה לעמידה בתור בבנק, עליה לתורה בבית הכנסת, בדיקה גופנית של הפציינטית שלו, כאשר לפני ההיפנוזה היינו מדברים על הסיטואציה בפרטי פרטים כאשר הסוגסטיה הפרההיפנוטית הייתה שאת כל אותם דברים עכשיו ניתן לעשות ללא כל חרדה.
אחת הטכניקות ההיפנוטיות שהשתמשנו בהן הייתה כזאת: המטופל רגוע ונינוח מבצע פעולות כמו בדיקה גופנית, הרצאה, עליה לתורה. הסוגסטיה הפוסטהיפנוטית הייתה שכאשר יהיה באותם מצבים IN VIVO ירגיש אותה נינוחות ורגיעה.
אחרי היציאה מההיפנוזה, היינו מסכמים על תרגילי חשיפה IN VIVO שיעשה עד לפגישה הבאה. ההתקדמות הייתה מהירה ומלאה. המטופל עשה את שיעורי הבית שלו ודיווח כל פעם על הצלחות חדשות גם בלתי צפויות. למשל עם שיפור מצבו, מצב רוחו, בטחונו העצמי, שופרו היחסים עם אשתו, כולל יחסי המין.
היחסים עם הילדים נרגעו והילדים חזרו להתנהגות בגבולות המקובלים. גם בתחום העבודה, המטופל לקח על עצמו פרויקטים נוספים וביצע אותם בהצלחה.
הטיפול נמשך כ- 10 חודשים. הטיפול הסתיים בהסכמה משותפת, כאשר המטופל החליט וארגן לעצמו התמחות נוספת בחו"ל, דבר שקודם לא היה יכול לחלום עליו. סיכמנו שכאשר יחזור מחו"ל - יתקשר. המטופל התקשר כעבור כשש שנים. קבענו פגישה. המטופל סיפר שהיה חמש שנים בחו"ל, הרגיש כל הזמן טוב.
לא השתמש יותר בתרופות הרגעה. לא היו יותר חרדות. מזה כחצי שנה, מאז שחזר לארץ, קיבל על עצמו תפקיד אחראי במערכת הרפואית. מסתדר עם התפקיד, ממשיך להרגיש טוב.
סיכום
ניתן לתאר את תוצאות הטיפול הזה כהצלחה מלאה. בין הגורמים להצלחה יש להדגיש שהמטופל הגיע לטיפול אלי אחרי ארבע שנים של טיפול פיסכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי עם תובנה טובה לבעיותיו ולהתפתחותן. הטיפול האנליטי תרם לתובנה טובה של מערכות יחסי אובייקט הפנימיים ואינטראקציה שלהם עם האובייקטים בסביבתו החיצונית.
הייתה הכנה טובה להפניית המטופל לטיפול אלי. הטיפול האנליטי נמשך במקביל לטיפול אותו אני מתאר. היותי בעל ניסיון בטיפול אנליטי אפשר לי להשתמש בתובנות שהמטופל רכש בטיפול האנליטי באותו זמן לא להפריע לטיפול המקביל בו היה ממשיך.
ידע וניסיון בתהליכי טרנספרנס וקונטרטרנספרנס,
- IDENTIFICATIONPROJECTIVE עזרו לי להימנע מ- SPLITTING ולשמור על TRANSFERENCEחיובי לאורך כל הטיפול.
ידע ונסיון בפסיכיאטריה קלינית עזרו לי בתכנון נכון של הורדת תרופות הרגעה מבלי לגרום לתופעות גמילה.
האפשרות של שימוש בתרופות נוגדי דיכאון במקרה של הופעת תופעות חרדה או דיכאון, נתנו לי ביטחון גם בשלבי הגמילה מהבנזודיאזפינים וגם בתהליכי החשיפה במצב היפנוטי. IN VIVO כפי שתואר, בסוף לא היה צורך בשימוש בתרופות אלו.
שילוב של טכניקות היפנוטיות עם טכניקות התנהגותיות החיש את השיפור במצבו של המטופל, מנע כאב מיותר והיווה מנוף בשיקום חייו האישיים והמקצועיים.
דרך הטיפול הזה ניתן לראות את המטופל מזוויות של תיאוריות שונות ולראות איך הראיה הכוללת מעשירה את התובנה של המטפל לטובת המטופל. כמו כן מקרה זה יכול להיות דוגמה לשימוש נבון בכלים שונים שעומדים לרשות אנשי בריאות הנפש לטובת המטופל.
שיפור במצב הגופני (כל הסימפטומים הוגטטיביים, התמכרות פיזית) שיפור בחיים האישיים, המשפחתיים והמקצועיים כתוצאה מטיפול נפשי אנליטי, היפנוטי והתנהגותי תומכים בראיה ביופסיכוסוציאלית כוללת של בן אדם. ייתכן לו במקביל לטיפול היו נעשות בדיקות של המערכת הקרדיווסקולרית, נוירואנדוקרינית, והמערכת האימונית, כמו גם טסטים פסיכולוגיים, היינו מקבלים סימוכין מספריים לשינויים שהמטופל עבר.
מקרה זה מעלה גם מחשבות על כיווני חינוך של אנשי בריאות נפש ומעלה צורך באינטגרציה של גישות שונות ללא טשטוש של ייחודיות של כל גישה וגישה.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
התנסות של מטפל מתחיל עם תהליכי העברה והעברת נגד
עבודת גמר במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת
תל-אביב - המדריך פרופ' אלכסנדרוביץ דב - אפריל 1984
ד"ר מרק רויטמן
הקדמה
הטיפול אותו אני מציג, הסתיים 13 חודשים לאחר התחלתו.
אני מתמקד בהתפתחות תהליכי טרנספרנס - קונטרטרנספרנס ובקשיים בניהול תהליכים אלה שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.
תאור המקרה
יעל, בת 24, נשואה ללא ילדים. דיאטנית במקצועה. פנתה למרפאת חוץ של בית החולים עם תלונות על בעיות בינה לבין בעלה, בעיות מיניות וחוסר בטחון עצמי.
יעל ילידת רומניה, מגיל 6 בארץ. לאביה היה קיוסק קטן, אימה הייתה תופרת.
המשפחה התגוררה בעיירת פיתוח. אביה היה חולה סכרת ונזקק לזריקות אינסולין אך הוא סרב לקבל טיפול. בשנים האחרונות לחייו שכב בבית במצב קשה, אחרי שרגליו נקטעו בגלל נמק. נפטר כאשר יעל הייתה בת 12.
אחיה, שהיה בוגר ממנה ב- 9 שנים, לקח על עצמו תפקיד של אב, שהתבטא בין היתר בשמירה על יעל, מעקב אחרי הישגיה בלימודים. הוא הגביל אותה בשעות הבילוי. על דבר זה יעל לא סולחת לו עד היום הזה. היא כמעט ואינה שומרת על קשר עימו.
אימה התחתנה בשנית ויעל מבקרת אצלה לעתים רחוקות מאוד.
יעל זוכרת עצמה בכיתה א' כילדה ביישנית וחסרת ביטחון. הייתה אז עולה חדשה והרגישה מנוכרת מילדים אחרים. מתארת את עצמה כילדה בודדה ומוזנחת.
לאימה מעולם לא היה זמן בשבילה כי הייתה עסוקה בטיפול באב החולה ובפרנסה.
יעל חשה כי אינה יכולה לפנות אליה בשאלה או בעיה כיוון שהאם הייתה עצבנית והייתה מתחילה לצעוק עליה.
מגיל 10 עד 12 יעל ישנה במיטה של אימה ואביה החולה שכב במיטה נפרדת. יעל זוכרת שאימה נהגה לתפוס אותה ביד כאשר ניסתה לאונן. מילדות יש לה תחושה שאברי מין זה משהו מלוכלך ואסור לגעת בזה.
בראיון ראשון (Intake) יעל סיפרה לצוות המראיין שאבי חברתה ביצע בה מעשים מגונים ואף קיים איתה יחסי מין. דבר זה נמשך שנתיים, כאשר יעל הייתה בגילים 10 עד 12. היא זוכרת שלא ידעה מה הוא עושה לה, אבל הייתה נהנית ונהגה לבוא אליו כאשר ידעה שהוא לבד בבית.
בבית הספר יעל למדה טוב והתקבלה למגמה ריאלית - ביולוגית בתיכון. בשנה הראשונה בתיכון עברה משבר אותו היא מסבירה כקושי הסתגלות למסגרת חדשה. הרגישה חסרת ביטחון, לא קשרה קשרים עם תלמידים אחרים. בתקופה זו חלה ירידה בלימודיה. היא פנתה אז לפסיכולוגית של בית הספר אך הפסיקה את השיחות אחרי כמה פגישות.
בתקופת לימודה בתיכון היה לה חבר מבוגר ממנה בארבע שנים. הקשר איתו נמשך גם בזמן שירותה בצבא. לדבריה היה "בחור פשוט, ריקני, אבל היה יפה".
למרות התנהגותה המינית הנועזת, הייתה ביישנית ונחשבה בין הבנות בכיתה, שלא ידעו על חייה מחוץ לבית הספר, כ"מפגרת" בהתפתחותה המינית, כי לא הייתה לה הצלחה אצל הבנים בכיתה. היא הייתה מעין כבשה שחורה. הייתה מסמיקה כאשר דיברו על מין. הייתה מחוץ למערכת הסודות והחיזורים של בני גילה.
יעל סיימה תיכון והתגייסה לצה"ל לחיל מודיעין. תחילה הטילו עליה תפקיד אחראי שדרש ריכוז ודיוק. בהדרגה בבסיס התחילו בעיות הדומות לאלה שהיו בתיכון. הרגישה את עצמה "פרובינציאלית", "לא חכמה".
היא ניסתה לחקות בחורה אחרת, ששירתה איתה, שהייתה מלאת ביטחון עצמי, פתוחה ועליזה ושהייתה לה הצלחה בבסיס, אבל אצל יעל זה נראה מגוחך ולא התייחסו אליה. בכתה הרבה, נכנסה לעימות עם מפקדיה, לא הייתה מסוגלת להיות ערנית, עשתה טעויות ולבסוף העבירו אותה לתפקיד פחות אחראי.
בבסיס הכירה את בעלה לעתיד- ערן. הוא היה בן גילה. הוא היה בשבילה כמו "קרש הצלה". הוא נראה לה כאישיות חזקה ולקח על עצמו פיקוד עליה. הוא היא מלמד אותה איך להתנהג. למשל, יעל דיברה בקול רם, ערן דרש ממנה שתדבר בשקט ובנעימות כמו אישה אינטליגנטית. הוא לא ענה לה כאשר דיברה בקול רם.
לפעמים יעל הרגישה שדורש ממנה יותר מדי, הייתה רבה איתו, מנתקת איתו קשר, אבל תמיד חזרה אליו, כי חשבה שרק דרכו יכולה לצאת מהפרובינציאליות, מהבדידות, מהתחושה שאינה שווה כלום.
לאחר סיום השירות הצבאי, יעל התחילה ללמוד באוניברסיטה. תקופה זאת זכורה לה כיותר מוצלחת. היא שלטה טוב בחומר וזה נתן לה חיזוק לדימוי העצמי שלה. ערן גמר קורס למחשבים. שנה לפני סיום הלימוד התחתנו.
ערן דרש שיעל תחליף את השם הפרטי שלה שהיה עד החתונה - קטרינה. היא התביישה בשם זה, אבל לא עלה על דעתה לשנות אותו. היא לא התנגדה לשינוי השם.
יעל הגיעה לטיפול שנה אחר נישואיה. היא סיפרה לצוות בישיבת ה- Intake שבעלה דורש לקיים יחסי מין מדי יום או מספר פעמים ביום ולה אין צורך בזה.
לה מספיק פעם - פעמיים בחודש. על רקע זה יש מתיחות ביניהם והם החליטו שהבעיות הן שלה ושהיא צריכה טיפול. למעשה בעלה שלח אותה לטיפול כדי לשפר את חיי המין שלהם.
שיקולים אבחנתיים
האבחנה הראשונית של הצוות הייתה נוירוזה היסטרית. במהלך הטיפול נעשה יותר ויותר ברור שמדובר בהפרעת אישיות. מבחינה פנומנולוגית מצבה של יעל ענה על הקריטריונים של אבחנת
Histrionic Personality Disorder לפי DSM-III.
לאבחנה זו דרושים 3 קריטריונים המתארים את ההתנהגות כאשר אצל יעל הם:
1.צורך מתמיד בתשומת לב.
2.רגישות אמוציונאלית גבוהה עם תגובה לגירויים לא משמעותיים.
3.התפרצויות בכי וכעס.
במישור אינטר-פרסונאלי דרושים שני קריטריונים:
1.דרשנות וחוסר התחשבות באחרים.
2.תלותיות, חוסר אונים, חיפוש מתמיד אחר חיזוקים.
ביטויים קליניים אחרים התומכים באבחנה זו היו:
הופעה אקסהיביציוניסטית, התנהגות סדוקטיבית ואף פרובוקטיבית, ניסיון להיראות אינטליגנטית ואשת שיחה נעימה. הכחשת רגשות בזמן שמביאה נושאים דרמטיים כמו סיפור אונס. גם קיום בעיות מיניות כמו פריג'ידיות והכחשה של צרכים מיניים, הכחשת הכעס והעצב תומכים באבחנה זו.
יש לציין כי התכונות האלה קיימות זמן רב ופוגעות ביכולת של יעל להסתגלות בתחומים שונים: משפחה מקורית, בית ספר יסודי ותיכון, צבא, חיי נישואין, עבודה.
אבחנה של לפי DSM-IIIHistrionic Personality Disorder חופפת לתיאורים קליניים של אבחנה Hysteric Personality ב DSM-II.
עם התפתחות הטיפול, היה ניתן גם להבין יותר טוב את אישיותה מבחינה דינמית:
האגו של יעל חלש שמוצף על ידי משאלות האיד מצד אחד ומוגבל על ידי סופר-אגו נוקשה ובלתי גמיש מאידך. זה מתבטא בחוסר ביטחון עצמי, דימוי עצמי ירוד.
היא מרגישה את עצמה טיפשה ולא יפה למרות הישגיה בלימודים והופעה נאה.היא מרגישה את עצמה כל כך חסרת ערך שהיא מוכנה לוותר על אישיותה ולאמץ לעצמה את הסטריאוטיפים של בעלה בכל הקשור ל- איך צריכה להיות אישה. שינוי השם לפי דרישת הבעל הינו רק דוגמא אחת לזה.
יעל מוצפת בגירויים מיניים כאשר כל קשר עם גברים, אם זה חברים של בעלה, פציינטים שלה או המטפל מאיימים על הגבולות שלה והיא מתגוננת מהגירויים האלה על ידי הכחשה או Projective Identification.
פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול
כיוון שפציינט עם הפרעת אישיות איסטריונית בדרך כלל לא מודע לרגשותיו האמיתיים, הרי הבאתו להכרה וקבלת רגשות אלה הם תהליך חשוב. לכן פסיכותרפיה דינמית היא טיפול בחירה בהפרעת אישיות זו.
תאור המהלך הטיפולי
בפרק זה אנסה לעקוב אחרי התפתחות הטרנספרנס כפי שזה התבטא בהתנהגות, חלומות וחומר ורבאלי של הפציינטית. אביא דוגמאות בהן בולט מרכיב הטרנספרנס. בקטעים שאצטט, אפשר לראות ביטויים של קונטרטרנפסרנס אצל המטפל ו- Projective Identification אצל הפציינטית.
בפגישה הראשונה נראתה יעל בחורה נאה וגבוהה, לבושה ספורטיבית וחייכנית.
פגישתנו התקיימה בחדר קטן מאוד. סידרתי את הכיסאות כך שיהיו במרחק המכסימלי האפשרי שגם הוא היה קטן. יעל נכנסה והזיזה את הכסא שלה, כך שכמעט נגעה בי עם הברכיים שלה. היא גם התכופפה כלפי בכסא כאשר חולצתה פתוחה יותר מהמקובל.
יעל הציגה את עצמה בצורה טלגרפית באותן המילים שהיו רשומות בתיק שלה.ההצגה כולה ארכה כרבע שעה. ניסיתי לפתח שיחה, לקבל יותר פרטים, להביא את יעל להתבטא יותר ספונטנית, אך ללא הצלחה. השאלות והתשובות היו קצרות כמו:
-"איפה נולדת"?
-"ברומניה"
-"מתי הגעת ארצה"?
-"בגיל 7"
-"איפה גרתם"? וכו'
ניסתה להגדיר את בעיותיה במונחים פסיכולוגיים. האווירה הייתה מתוחה כאשר היה פער גדול בין מראה ותנוחה חופשיים והתוכן, צורת דיבור ואפקט שהיו מאוד עצורים. בכל ההתנהגות היו מעין פיתוי ודחייה באותו זמן.
לי הייתה תחושה שאני לא יודע איך לעזור לה להביע את עצמה והטיפול לא הולך לי. אני מרחיב את הדיבור על הפגישה הראשונה כי האווירה ששררה בה הייתה אופיינית להרבה שיחות אחרות. אי הנוחות אותה חשתי ואי שביעות רצון מתפקודי כמטפל, גרמו להצטברות רוגז אצלי, על יעל ועל עצמי והפריעו לבניית קשר טיפולי טוב.
באחת השיחות היא הציעה להביא את בעלה במקומה לשיחות כי הוא מכיר אותה יותר טוב ממה שהיא מכירה את עצמה. היא סיפרה שיש שיפור בחיי המין שלהם ושבעלה היה מרוצה והציע לה לבוא לשיחות פעמיים בשבוע במקום פעם אחת.
היא סיפרה שבעלה שואל אותה אחרי כל שיחה על מה היא דיברה ומה אני אמרתי, היא מספרת לו "הכול - מילה במילה" והוא אומר לה על מה לדבר בפעם הבאה. התברר לי שיעל משתמשת בי בסכסוכים שלה עם בעלה כאשר רוצה לפגוע בו, ומוסרת לי את האיום שלו: "תגידי לו שאני אבוא לדבר איתו"!.
כל המניפולציות האלה מאד הרגיזו אותי. הרגשתי שיעל מסרסת את הטיפול ואותי כמטפל. מה שלא הבנתי אז - שהיא עושה את זה כהגנה על הרגשות החיוביים והארוטיים כלפי שמתחילים לאיים עליה. היא נותנת ביטוי לרגשות אלה ולפחד שלה מהם באחת השיחות.
-"זה לא משנה אם אתה מחבב אותי או אם אתה שונא אותי. אתה בעל מקצוע ואתה תמשיך לטפל בי בדיוק כמו שבעבודה שלי לא משנה איך אני מתייחסת לפציינט. אני משתדלת לעשות מה שטוב בשבילו. כמובן נעים לי שאתה תרצה שאני אבוא ... ".
ביטויי ההעברה נעשים יותר ויותר ארוטיים ולי זה ניראה כנובע מיכולתה של יעל להתגבר על ההגנות וכהתקדמות בטיפול ואני נותן יותר ויותר אינטרפרטציות של העברה מבלי להתחשב בכוחות האגו של יעל ובהגנות שלה. המחשבה שלי הייתה: ככל שהאינטרפרטציה יותר עמוקה ופותחת הגנות, כך אנו מתקדמים.
באחת השיחות יעל סיפרה חלום, שיחד עם האסוציאציות שלה ועיבודם, מראים את הבעייתיות הפנימית שלה ואת ההשתקפות של הבעייתיות הזאת בסיטואציה טרנספרנציאלית:
-"חלמתי שאני יולדת ילד עם .C.P(Cerebral Palsy) ואתה יודע איך אני יולדת אותו? – מהראש שלי. את הפנים של הילד לא ראיתי וגם לא שמעתי את הצעקה הראשונה שלו.ידעתי שהוא פגוע, הוא היה כזה מגעיל ואני לא רציתי בו ואחר כך הוא נעלם".
יעל המשיכה:
-"אני לא יודעת מה הרגשתי - זה הפחדים שלי מהריון. עם יחסי מין אני לא יודעת מה לעשות. אני מרגישה את עצמי אשמה, אני יודעת שאני לא בסדר, בגלל שערן תמיד רוצה, ואני - לא. אני לא יודעת אם אני נמשכת אליו. אני חושבת שכן, אבל אין לי אפשרות לבדוק את זה. בשביל זה אני צריכה לשכב עם גבר אחר ולזה אני לא מוכנה".
אמרתי ליעל:
-"את פעם סיפרת לי שאת מרגישה את אברי המין שלך כמלוכלכים ונגעלת מהם, אולי אותו דבר קורה לך עם המחשבות והדמיונות שלך? הילד המגעיל שאת לא רוצה בו נולד לך מהראש".
-"כן, זה מהמקום היחיד שבו אני יכולה להיכנס להריון ...".
יעל ממשיכה:
-"מעניין, בפעם שעברה סיפרתי על זה שאני פוחדת לנהוג והיום על מין ...".
-"אולי זה קשור"?
-"אני לא רואה קשר".
-"את סיפרת שבנהיגה את פוחדת לאבד שליטה. יש לי הרגשה שגם במין את פוחדת מזה, אני חושב שגם בשיחות את פוחדת מזה".
-"נכון, אני פוחדת לחשוף את עצמי, את המחשבות שלי, אני פוחדת שזה יראה לך מלוכלך ולא הגיוני. בדמיונות שלי אני רוצה שזה יהיה מין חזק, פרוע, אבל ביחסים עם ערן אני מאד מחושבת, עושה הכול בקרירות וחושבת איך זה ניראה מהצד ואם אני מתנהגת נכון".
לאחת השיחות הבאות, יעל באה לבושה יפה בניגוד לסגנון ספורטיבי פשוט, כפי שהתלבשה תמיד. סיפרה שמרגישה יותר טוב, שיש לה יותר ביטחון עצמי בעבודה ועם חברים. מרגישה שהתקדמה. סיפרה חלום בו מישהו פורץ אליה הביתה וערן לא יכול להגן עליה. סיפרה שמטפלת בעבריין נחמד שמוצא חן בעיניה והוא הציע לה חברות, אבל היא פוחדת ממנו.
הייתי מאוד מרוצה. חשבתי שמצד אחד היא יותר פתוחה עם עצמה, חיה בשלום עם הפנטזיות שלה, יכולה לדבר עליהן בטיפול ומצד שני מספרת על שיפור בביטחון העצמי, הרגשה יותר טובה. הטיפול ניראה לי על דרך המלך. לא הרגשתי כל סכנה בביטויי ההעברה שהתפתחו כל כך מהר. נהפוך הוא, חשבתי שהאינטרפרטציה של ההעברה תביא לשיפור נוסף.
הערכה זו לא הייתה נכונה. מסיבות שונות אליהן אתייחס בדיון, לא הייתי ער למה שקורה בטיפול. גם לאחר שיעל לא הגיעה לשיחה בפעם הראשונה אחרי שנה של טיפול.
בשיחה שלאחרי זה סיפרה שהאחראית בעבודה צעקה עליה והיא הרגישה שכל הביטחון העצמי שלה ירד. היא המשיכה לדבר על זה שבעלה דרש כל השבוע שביחסי מין הוא יהיה פסיבי ויעל תעשה הכול. היא עשתה כרצונו, למרות שלא נהנתה מזה, אבל אחרי התקרית בעבודה, כאשר דרש את זה שוב - סירבה.
-"רציתי שהוא יטפל בי, שיעזור לי, שייעץ לי מה לעשות עם האחראית. הוא לא מבין אותי, כעסתי עליו, הסתובבתי ממנו לקיר".
-"יעל, אבל איך זה השפיע על זה שלא באת בשבוע שעבר"?
-"אני הרגשתי מאוד לא טוב. לא רציתי שתיראה אותי במצב כזה. אתה חיכית לי הרבה זמן? זה לא נעים שקובעים פגישה ולא באים. זה בטח מרגיז, בטח כעסת עלי".
-"זאת אומרת, יעל, חשבת שאני אכעס עליך ובכל זאת לא באת. אולי כעסת עלי"?
-"עליך? מה יש לי לכעוס עליך? ... אולי אתה יכול לתת לי עצה איך להתנהג עם האחראית שלי, מה לעשות עכשיו"? (בוכה).
-"יעל, תראי מה קורה: את מספרת לי על הבעיה שלך, את מצפה שאני אהיה אקטיבי, שאני אעשה משהו, שאני אעזור לך ואילו אני יושב פסיבי ואת צריכה לעשות הכול כמו עם ערן, וזה שלא באת בפעם שעברה - זה כאילו שהסתובבת ממני לקיר".
-"אבל מה אתה יכול לעשות, התפקיד שלך - זה לשמוע אותי".
-"אולי על זה כעסת"?
-"עוד פעם אני מרגישה שאני כל רגע אתחיל לבכות ואני מנסה להתגבר כי אני לא רוצה שתיראה אותי חלשה".
-"אולי את פוחדת להיות איתי חלשה"?
-"אני נזכרת עכשיו שכאשר הייתי ילדה קטנה והיה לי קשה כמו עכשיו והייתי צריכה מישהו חזק שיעזור לי, שיפתור לי את הבעיה, אבל אבא שלי היה חולה, אימא הייתה עסוקה, יכולתי ללכת עם הבעיות שלי רק לחברה שלי ... ".
-"ולאבא שלה ... ".
-"כן". (בוכה)
-"תראי, יעל, מצד אחד את רוצה להיות פסיבית, חלשה ושאני אהיה אקטיבי, אבל מצד שני את פוחדת להיות חלשה איתי כי את פוחדת שאני אעשה לך מה שאבא של החברה שלך עשה לך".
-"כן. (בוכה)
הבאתי קטע זה באריכות כדי להראות את עוצמת הטרנספרנס, מורכבות הקונפליקטים הפנימיים של יעל שהתרכזו בסיטואציה הטיפולית. ברור שזה היה שלב קריטי בטיפול, אבל כאן נאלצנו לעשות הפסקה של חודש בטיפול בגלל החגים והרוטציה שלי. אחרי ההפסקה הסערה פרצה שוב. יעל סיפרה שהיא בהריון ושרוצה לסיים את הטיפול:
-"אם היית אומר לי שאתה רוצה שאני אבוא, אם הייתי יודעת שיש לך מה להציע לי ... אני רוצה להיות פציינטית מיוחדת אצלך, אני רוצה שתסביר לי איך אתה מטפל בי למרות שאני יודעת שאתה לא עושה את זה עם אחרים. אבל אתה לא מדבר כמעט ואני לא יודעת על מה אתה חושב".
יעל סיפרה שלבעלה יש חבר שגמר תואר ראשון בפסיכולוגיה. הוא סיפר שהוא אוהב לשכב עם הפציינטיות שלו וכאשר חבר אחר התייעץ איתו על הבעיות של אשתו הוא התקשר אליה, קבע איתה פגישה וניסה לפתות אותה.
אמרתי ליעל:
-"את מספרת על פסיכולוג ששוכב עם הפציינטיות שלו, פעם אמרת שאני בטח גם שוכב עם הפציינטיות שלי. נראה לי יעל, שהנושא הזה מעסיק אותך"
-"מהרגע הראשון אני חשבתי שזה יכול לקרות, אפילו רק בגלל הסיטואציה - אישה צעירה עם גבר צעיר נפגשים כל שבוע, אבל כל הזמן הזה הצלחתי לא לדבר על זה, ממש נמנעתי בכוח".
יעל לא הפסיקה את הטיפול והיה ניראה לי שהאיום חלף ושיש להמשיך בעיבוד הטרנספרנס. לא הייתי ער לעוצמת המאבק המתחולל בתוכה ושזה מעבר ליכולתה למצוא את עצמה במערבולת הכוחות והרגשות המנוגדים שמציפים אותה.
היא סיפרה שיש לה חלומות וחלומות בהקיץ עם תוכן מיני והיא מרגישה רגשות אשם ושהיא נלחמת עם עצמה לא להיכנע לפנטזיות האלה.
את הקושי שלה ואת הקריאה לעזרה יעל ביטאה בשיחה, שהייתה השיחה האחרונה בטיפול. היא סיפרה על תנודות במצב הרוח ושאלה אם הריון יכול להיות סיבה לכך. כאשר ניסיתי להבין את פשר הדברים שהביאה - התפרצה:
-"אתה יודע רק לענות בשאלה על שאלה, אני מתחילה להטיל ספק בקומפטנטיות שלך. אני רוצה ממך רק תשובה "כן" או "לא". אם אתה לא יכול לענות - תגיד כך! אני רואה שבזה אני מסיימת את הטיפול. כן, זהו - זו הפעם האחרונה שאני באה לכאן. אני פשוט לא יכולה לסמוך עליך" (בוכה). ניסיתי להרגיע את יעל, לשנות את דעתה, אבל התשובה שלה הייתה נחרצת:
-"לא, אין סיכויים, אני לא באה"!
דיון באספקטים התיאורטיים של הטיפול, גורמים מרפאים והקשיים
ברצוני לנסות ולנתח כמה מהסיבות שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.
את הסיבות העיקריות אני רואה בקשיים שנוצרו במערכת טרנספרנס - קונטרטרנספרנס.
לפי פרויד, טרנספרנס זה מכלול של רגשות, משאלות, פנטזיות ותהליכים נפשיים שמופנים כלפי המטפל ושמקורם ביחסי אובייקט קודמים בחייו של הפציינט.
מיקוד של הקונפליקטים מן העבר בסיטואציה הטיפולית כאשר אספקטים שונים של האישיות של הפציינט מושלכים אל המטפל, מאפשרת למטפל להכיר את הכוחות המנוגדים הפועלים אצל הפציינט ולהביא לפיתרון של הקונפליקטים ב"מהדורה חדשה".
לטרנספרנס השפעה ריאלית על ההתנהגות של הפציינט כלפי המטפל והמטפל מגיב עם הרגשות הריאליים שלו שנובעים מאישיותו, מקצועו, הרגשותיו אל הפציינט (1958 ,Racker) .
בשביל לשחרר את הפציינט מהקונפליקטים ביחסיו עם המטפל, על המטפל להיות קשוב לא רק לטרנספרנס אלא גם להרגשות קונטרטרנספרנציאליים.
אם הטרנספרנס הוא ביטוי ליחסי אובייקט פנימיים של הפציינט, ההבנה שלהם תלויה ביכולת של המטפל להזדהות גם עם הדחפים וההגנות של הפציינט וגם עם האובייקטים הפנימיים שלו ולהיות מודע להזדהות זו.
נוסף לכך, קונטרטרנספרנס לא רק עוזר או מפריע למטפל להבין את הקונפליקטים הלא מודעים של הפציינט, אלא בהיותו אובייקט של הטרנספרנס, התנהגותו של המטפל מסמלת התנהגותו של האובייקט הטרנספרנציאלי ובדרך זו משפיעה על גורלו של הטרנספרנס (1958 ,Racker).
למטפל גבר יש הפרהדיספוזיציה לטנטית להרגיש כלפי פציינטית רגשות זהים לאלה שהיו לו בשלב האדיפאלי. קיימת פרהדיספוזיציה מוקדמת של רגשות חיוביים ואימפולסים גניטאליים, אפילו לפני הפגישה עם הפציינטית.
אך כמו בסיטואציה האדיפאלית, גם בסיטואציה טיפולית ההתנהגות המינית אסורה והמשאלה הבלתי מודעת של המטפל תהיה שהפציינטית תתאהב בו. במודע זה יכול לבוא לידי ביטוי ברצון שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי (1958 ,Racker).
במקביל, קיימת פרהדיספוזיציה אצל הפציינטית לראות במטפל את "האב האדיפאלי". יכול להיווצר מצב, כפי שזה קרה במקרה שבדיון, כאשר הפציינטית באופן קבוע דוחה את המטפל - האב כדי להוכיח את תמימותה האדיפאלית.
המטפל במקרה זה, ירגיש דחוי. הוא מזדהה עם האב הדחוי של הפציינטית.
לסיטואציה הקונטרטרנספרציאלית הזו השלכות חשובות. אם קיים צורך אצל המטפל שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי והצורך הזה מתוסכל, דחייה ושנאה כלפי הפציינטית יכולים להתפתח. אם המטפל לא מודע להרגשות אלה, קיימת סכנה של פגיעה בטיפול על ידי קונטרטרנספרנס.
האכזבה שהפציינטית גורמת לנו באה מההתנגדויות שלה, אבל בגללן היא באה לטיפול. לכן, ניתן להשוות את הרוגז של המטפל במקרה זה, לרוגז של רופא פנימי שכועס על החולה בגלל מחלתו.
על המטפל להינתק ממעגל הקסמים הזה, מהתפקיד שהפציינטית בצורה לא מודעת נותנת לו. עליו לגלות מחדש את הטרנספרנס החיובי שהודחק.
על המטפל לגלות מחדש בעצמו את האב שאוהב את ביתו ושרוצה לעזור לה לאהוב את אביה שוב. עיבוד הקשיים של הפציינטית שמביאים אותה לכישלון ביחסים שלה עם המטפל - האב, יעזרו לפציינטית בקשיים בגללם פנתה לטיפול (1958 ,Racker).
כאשר מתפתח טרנספרנס ארוטי, הפציינטית, במוקדם או במאוחר, תופסת את המטפל באובייקט דוחה (האב) ולעתים נוטה ל- Acting out. זה יכול להתבטא בחיזורים אינטנסיביים או בריחה מהטיפול כנקמה לאובייקט הדוחה.
לבעיה קונטרטרנספרנציאלית נוספת הייתה ללא ספק השפעה על מהלך הטיפול.
הפציינט הוא האובייקט הישיר של משאלות הכרה וקבלה של המטפל בסיטואציה הטיפולית. קיימים גם אובייקטים בלתי ישירים מהם המטפל רוצה לקבל הערכה והוקרה דרך העבודה המוצלחת שלו עם הפציינט. האובייקטים האלה יכולים להיות קולגות, סופרויזור, דמויות אוטוריטטיביות אחרות, והסכנה היא בשימוש בפציינטים לצורך הערכה זו בצורה לא מודעת על ידי המטפל.
במקרים מסוימים למטפל יש הרגשה שאם הטיפול ייכשל, תמתח עליו ביקורת קטלנית. זה יכול להיות מצד הממונים עליו, קולגות, וועדת הבחינות, סופרויזור.
המקור של ההרגשות האלה הוא בסופר-אגו של המטפל שהושלך על האובייקטים האלה.
1980 ,Meisner כתב על תכונות ספציפיות של הטרנספרנס של פציינטים עם הפרעת אישיות היסטרית:
"פציינטים היסטריים נוטים לרגרסיה בסיטואציה הטיפולית. הם מפתחים נוירוזת העברה בקלות ובמהירות עוד לפני שנוצר קשר טיפולי. הפנטזיות הטרנספרנציאליות שלהם נושאות תוכן מיני והם נוטים לצפות מהמטפל סיפוק של הפנטזיות האלה במציאות. קיים אצלם קושי להבדיל בין מציאות פנימית וחיצונית וזה עלול לפגוע בשמירה על האופי הטיפולי של הקשר".
אני לא הייתי ער לאספקטים האלה. הטקטיקה שלי בטיפול הייתה גילוי מרבי של טראומות הילדות, אינטרפרטציות כמה שיותר עמוקות ועמדה פסיבית שלי כמטפל שתאפשר התפתחות הטרנספרנס.
1980 ,Steward .R טוען שמטפל לא מנוסה המונחה על ידי הקונספט שהפציינט חייב לגלות את אירועי העבר, גורם לעליה מוקדמת של הדחפים הלא מודעים. בדרך כלל זה גורם להפסקת הטיפול על ידי הפציינט. רק כאשר נוצר קשר טיפולי טוב, יכולה להיות התייחסות לאירועי העבר ולטרנספרנס בפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
בטיפול של יעל הדברים האלה חשובים פי כמה בגלל אגו חלש ולא מפותח, היעדר אובייקטים פנימיים להזדהות, טראומה מינית שעברה מדמות אדיפאלית.
הטקטיקה הטיפולית הייתה צריכה להיות יותר תמיכתית. הרבה יותר היה צריך להיות מושקע בבניית קשר טיפולי, וזה אומר: להוכיח ליעל שהמטפל לא מרגיש דחוי וכעוס בתגובה לדחייה שלה, ולא חושש מפיתוי בתגובה לסדוקטיביות.
זה היה אמור להביא להתחזקות של גבולות האגו ולהביא להתפתחות של טרנספרנס חיובי. טרנספרנס חיובי מביא להפנמת המטפל כאובייקט טוב, והזדהות איתו מביאה להתחזקות האגו והגמשת הסופראגו.
חשוב היה לשמור על תחושת מציאות לצידה של התפתחות הטרנספרנס. חוסר תשומת לב לאספקט הזה גרם להתפתחות של טרנספרנס סוער מדי שערער את האיזון העדין בין הכוחות הנפשיים ואיים להציף את האגו החלש בדחפים בלתי נשלטים.
דיון בשיקולים פרוגנוסטיים
התמקדתי בתיאור הטיפול ובדיון על ניתוח האספקטים שהביאו לסיום הטיפול.
בכל זאת במהלך הטיפול יעל הגיעה לפתיחות גדולה עם עצמה. היא גילתה בעצמה חלקים אותם לא הכירה קודם, היא התקדמה בעבודה, הרגישה יותר בטוחה בעצמה ומוכנה להתנסות בקשרים חברתיים חדשים.
גם עמדתה כלפי בעלה נעשתה יותר עצמאית ותקיפה אם כי כמו בטיפול זה עדיין היה מרד, ולא עצמאות אמיתית. יש לי תקווה שהניצנים החיוביים האלה עוד יביאו את יעל לטיפול אצל מטפל שידע להימנע מהטעויות שאני עשיתי.
תוצאות הטיפול
אין ספק שעזיבה מוקדמת של הטיפול בעיצומה של התפתחות הטרנספרנס היה ביטוי לטראומה נוספת שיעל עברה בחיפושה אחרי דמות האב המגן.
רק היום ברור לי שהצטרפתי לשורה של גברים אליהם יעל פנתה במצוקתה ונוצלה על ידם לצורכיהם: אם זה על ידי אחיה הבוגר שהשתלט עליה לאחר מות אביה במטרה "לחנך אותה", או אביה של חברתה, אצלו התמיכה הייתה במחיר של ניצול מיני, או בעלה שאמנם היה אמור להציל אותה מהפרובינציאליות אבל במחיר של וויתור טוטאלי על אישיותה והפיכתה לבובה שלו.
כאשר אני מתבונן בטיפול זה ממרחק של שנתיים, אני רואה את עצמי במעגל הזה סביב יעל עם הציפיות שלי ממנה שתהווה עבורי טיפול מוצלח אותו אוכל להביא לסופרוויז'ן ולבחינות.
גם תדמיתי בעיני עצמי כמטפל לא במעט הייתה תלויה בהצלחתי בטיפול. היום אני חושב שהציפיות האלה אינן בהכרח פסולות. הבעיה היא שלא הייתי מודע להן ולהשפעתן על הטיפול.
סיכום
בסיכום אני רוצה להתייחס לחשיבות שהייתה לטיפול הזה, שהוא אחד הטיפולים הראשונים שלי ולהשלכותיו על התפתחותי כמטפל.
אי שביעות הרצון מתוצאות הטיפול חזרה אלי עוד ועוד והניעה אותי להמשיך לחפש ולהבין מה קרה בטיפול. הבאתי את הקשיים שלי לטיפול אישי שלי, חיפשתי בספרות, בסמינרים ובהרצאות הייתי קשוב במיוחד לדברים שנראו לי קשורים לטיפול זה.
ניפתח בשבילי עולם שלם של תובנות חדשות לגבי הפציינטית ולגבי עצמי. אולי הקלה מסוימת שאני מרגיש עכשיו, כאשר אני חושב על טיפול זה, היא סימן להתבגרות שלי כמטפל והתחושה שלו הייתה ניתנת לי הזדמנות נוספת, הייתי מביא את הטיפול לסיום יותר מוצלח.
References
1. Grinberg L Projective identification and projective counteridentification in the dynamics of groups. Group Therapy; an overview, 1973
2. DSM - III American Psychiatric Associacion
3. Heimann P. On countertransference Int. J. Psychoanalisis 37:80-40, 1950
4. Little M .Countertransference and the patient's response to it Int. J. Psychoanalisis 37:32-40, 1951
5. Meissner W Theories of Personality and Psychopathology Classical Psychoanalisis .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 1, pp. 716-726
6. Racker H Transference and Countertransference .Maresfield Reprint, London 1968
7. Reich A On Countertransference Int. J. Psychoanalisis 32:25-31, 1951
8. Stewart R.L Psychoanalisis and psychoanalitic psychotherapy .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2
2113-2143. Eds. Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadock B.J., pp.
9. Vallant G.E Personality Disorders .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2, pp. 1577-1579
10. Winnicott D.W Hate in the Countertransference Int. J. Psychoanalisis 30:69-74, 1949
כל הזכויות שמורות למכון השרון
תהליכים פסיכולוגיים וההיגיינה הנפשית בעבודת הסורוגייט
הרצאה שהועברה בקורס סרוגייט (פרטנרים חליפיים) - 1995
ד"ר מרק רויטמן
הכוונה שלי כפסיכיאטר ופסיכותרפיסט לדון איתכם על האספקטים הנפשיים של עבודת הסרוגייט. אבחנה טובה יותר של התהליכים הנפשיים המתרחשים במפגש סרוגייט - מטופל, יעזרו לכם למנוע מצבים בהם המטופל או הסרוגייט יוצאים מהתהליך הטיפולי עם פגיעה נפשית או אחרת.
המטרה של המשולש מטפל - סרוגייט - מטופל היא החזרת המטופל לתפקוד מיני תקין והקניית כלים ומיומנויות ליצירה ושמירה של קשר מיני מספק.
חשוב מאוד שגם לעובדת סרוגייט יהיה סיפוק מהעבודה שלה עם המטופל.
הסיפוק הזה יכול להיות מורכב מגורמים שונים שהם: סיפוק שלה מהצלחת המאמצים שלה והתקדמותו של המטופל, סיפוק כלכלי, סיפוק מיני, סיפוק אינטלקטואלי, סיפוק מההערכה שהיא מקבלת מהמטפלים ומהמטופלים.
העדר של סיפוק מהעבודה אצל סרוגייט מביא לשחיקה, עייפות, פגיעה מודעת או בלתי מודעת בהצלחת הטיפול, במטופל, בעצמה או במערכת כולה.
כל אחת מכן שבחרה ונבחרה לעבוד בעבודה זאת מגיעה למקום הזה עם ניסיון החיים שלה, רגישויות שלה, האינטליגנציה שלה, הכרת המיניות שלה ושל בני המין השני, עניין ורצון לעזור לאנשים בתחום המיני. אלה הם תנאי הכרחיים.
אפשר להגיד שזו רק הצהרת כוונות. אבל כמו שאומרים, הדרך לגיהנום סלולה בכוונות טובות. בשביל להמחיש את זה בואו ניקח לדוגמה את המוסד המכובד של הנישואין. 100% מהזוגות מתחתנים בכוונה לחיות באושר ובעושר. כ-% 50 מאלה שנשארים נשואים אינם מאושרים או מחיי המין שלהם או מתחום אחר בחייהם.
עם סטטיסטיקה עגומה זאת של הסיטואציה האנושית והזוגית, איך אנחנו מתכוונים להצליח, במיוחד שהפונים אלינו הם אנשים עם בעיות בתפקוד המיני, לעתים בעיות באישיות, בעיות ביכולת ליצור קשר קרוב ואינטימי, לפעמים בעלי נכות גופנית ושכלית.
התשובה היא - זו המקצועיות והמסגרת בה משתמשים במקצועיות זו. זה נכון שהסיטואציה האנושית לפעמים עגומה. יחד עם זאת התפתחות הטכנולוגיה, הרפואה והפסיכולוגיה המודרנית מאפשרים לחברה להציע לפרט פתרונות לבעיות שונות ומגוונות. כך אנחנו תוך שעות, טסים מיבשת ליבשת, מדברים בטלפון ורואים בבית שלנו מה מתרחש בו זמנית בכל קצות העולם.
כירורגים משתילים לבבות, גינקולוגים מצילים יולדות וילדים, פסיכיאטרים מצילים אנשים מחרדות ודיכאונות, מחזירים לאנשים שליטה על חייהם אשר עד לטיפול היו מלאי ארס כלפי עצמם וכלפי הסובבים.
גם עבודת סרוגייט - זו עבודה מקצועית. אפשר להגיד שעבודת הסרוגייט זו עבודת Hi Tech בתחום השיקום והטיפול ההתנהגותי ובמיוחד בטיפול המיני. כמו שבשביל להיות מנתח לא מספיקות ידיים טובות, או לפסיכיאטר ניסיון חיים, כך גם לסרוגייט לא מספיק להיות "טובה במיטה". תנאי הכרחי בעבודתה - המודעות לתהליכים הנפשיים העוברים על המטופל ועל עצמה. שליטה טובה על עצמה: על התנהגותה, על רגשותיה, על דיבורה ועל גופה.
מאד חשוב לסרוגייט להיות מודעת לתפקיד שלה בדיאדה (זוג) שלה עם המטופל, ובטריאדה (משולש) בין המטפל - מטופל - סרוגייט. בשביל להבין יותר טוב את תפקידה הפסיכולוגי בסיטואציה הטיפולית, ננסה בצורה סכמתית וקצרה לתאר את התפתחותו המינית הנורמאלית של בן אדם, ונראה איך גורמים שונים יכולים לשבש לו את ההתפתחות הזאת ולגרום לבעיות נפשיות שונות שהביטוי שלהן יכול להיות שיבוש בתפקוד המיני.
כל אדם מתחיל את החיים שלו ברחמה של אימו. אחר כך הוא עובר לזרועותיה.הוא תלוי בשד שלה, בחום הידיים שלה, בהבעת הפנים שלה, במצב הרוח שלה, ביכולת שלה לספק צרכים בסיסיים שלו: להגן עליו מקור ומחום, לספק לו שתייה ואוכל, לכוון אותו במרחב, לתת לו תחושת עצמי דרך ראי התגובות שלה על כל ביטוי התנהגותי ורגשי שלו.
עם התפתחותו הפיסית, היא מספקת לו גירויים שהם הכרחיים להתפתחות היכולות הנפשיות והגופניות השונות. עם המשך התפתחותו היא מאפשרת לו להתנסות במפגשים עם המציאות שמחוץ לזוג אימא - ילד. כך לומד ילד לזחול, ללכת, לאכול לבד.
אימא מספיק טובה מרגישה את האיזון בין הצורך להגן והצורך לאפשר להתנסות. את הקשר הראשון הזה עם האדם הראשון שהוא פוגש בעולם, מפנים התינוק כדגם לכל הקשרים האחרים שיהיו לו עם בני אדם בחייו בעתיד.
אם אימו ידעה לספק את צרכיו למשל באוכל ושתייה בצורה משביעת רצון, יגדל הילד עם תחושה בסיסית שהעולם - הוא מקום בטוח. אם אימא מרגישה טוב, יש לה מצב רוח טוב, הילד גדל עם ההרגשה שהעולם הוא מקום טוב לחיות בו. אם אימא מרגישה שהילד שלה יפה וחיוך של אהבה והערצה מופיעים בעיניה בכל פעם שהיא פוגשת את עיני ילדה, הילד יגדל עם הרגשה שהוא יפה, אהוב ורצוי.
אם כאשר ילד מתחיל לזחול, ללכת, לרוץ, לטפס, לפתוח, לבנות, אימא מעודדת אותו, מטפחת אותו, הוא יגדל עם בטחון עצמי, ותחושת יכולת.
עכשיו, תארו את הילד הזה בגן ילדים: בעל בטחון, מצב רוח, נהנה מעצמו ומהחיים, במהרה הופך לילד האהוב על הגננת, למרכז במשחקים. כבר בגן הוא צובר חברים וחברות, מעריצים ומעריצות. בבית הספר הוא יהיה תלמיד טוב, חברותי, אמיץ, בעל יוזמה, ספורטאי.
אם נוסיף לכך בבית שלו, הוא רואה שאבא ואימא אוהבים אחד את השני, מפרגנים אחד לשני, תומכים אחד בשני, הוא מפנים את הזוגיות כמשהו טוב, מספק ובטוח. בגיל ההתבגרות הוא יפגוש חברה שתאהב אותו, שתעריץ אותו, כמו שאימא שלו אהבה אותו והעריצה אותו. עוד מילדותו הוא מרגיש את עצמו שווה, ואת הגוף שלו - יפה. יש לו מספיק בטחון ללכת עם התחושות המיניות שלו ולגלות את מיניותו שלו בלי פחד להידחות או להיכשל.
כמובן, זהו תאור אידיאלי ומפושט. מה שחשוב פה זה הפרינציפ: בהתאם למה שהילד מפנים בקשר שלו עם אימא שלו - והיות ובגיל הרך האימא היא כל עולמו - הוא בונה לעצמו תמונה של עצמו ושל האחרים. אם הוא הרגיש בטוח עם אימא - הוא ירגיש שהעולם זה מקום בטוח. אם אימא אהבה אותו, הוא יגדל עם התחושה שהוא ראוי לאהבה. אם אימא הייתה בטוחה שהוא יפה - הוא ירגיש שהוא יפה. כבר בגיל הגן ואחר-כך בבית הספר הוא יוצר קשרים עם אחרים שרק מחזקים את התחושות החיוביות האלה לגבי עצמו ולגבי אחרים.
עכשיו, תארו לעצמכם מצבים שאינם כל כך אידיאליים, אבל כל אחד מכיר אותם מהתבוננות בעצמו, בקרובים לו, במכרים שלו, בחברים, שכנים וכו'. נגיד שההיריון לא היה רצוי, ההורים לא אוהבים אחד את השני, ובכלל רצו להיפרד ורק בגלל הילד נשארו ביחד. סביר להניח שגם הילד לא יהיה רצוי, שאימא תאשים אותו בכל הצרות שלה, תראה בו רק את הדברים השליליים.
ילד כזה יתפתח עם תחושה פנימית של לא אהוב, לא מספיק טוב, לא מספיק יפה. בגן הוא יהיה עצוב, יבכה, יתבייש, גם הגננת וגם הילדים יתייחסו אליו בזלזול. בבית הספר הוא יהיה שולי, ביישן, הילדה שהוא אוהב לא תשים לב אליו, הוא יתנסה בדחייה שוב ושוב, וכמובן, יתקשה לבנות מערכת שבה ירגיש בטוח לספק את הצרכים המיניים שלו. כל כישלון רק מחזק את התחושה שלו של חוסר ערך וחוסר יכולת בכלל ומינית בפרט.
סיטואציה אחרת:
אימא חסרת בטחון עצמי, עם תחושת חוסר ערך עצמי, תתייחס גם לילד שלה ככזה. לא קשה לתאר באיזו תחושה יגדל הילד ואיך האחרים יתייחסו אליו.
סיטואציה אחרת:
אימא שאינה שלמה עם המיניות שלה, -תבייש ותדחה את הילד שלה על כל גילוי של מיניות. ילד כזה יתבייש ויימנע מכל מצב שטמון בו סיכוי להתמודדות עם המיניות שלו.
עוד סיטואציה:
אימא שבעצמה סדוקטיבית ומתנהגת בצורה פרובוקטיבית כלפי גברים אחרים והילד, כועסת ומביישת את הילד שלה כאשר הוא מגלה חיבה או סקרנות מינית כלפיה. ילד כזה יגדל עם התחושה שכל הנשים מסוכנות ודוחות.
מחלות או שכול במשפחה, מלחמות בין שני בני זוג או בינם לבין הוריהם, מצב כלכלי קשה, זעזועים חברתיים, מלחמות, אסונות, הגירה וכו' ... יכולים לפגוע ביכולת של האם להיות אימא מספיק טובה, אמפאטית לצרכים של הילד, לחזק אותו בהתפתחותו במקום להחליש אותו.
את כל הפגמים האלה מהקשר הראשוני שלו עם האם, מעביר ילד, נער, אדם מבוגר מקשר אחד שלו עם אנשים לקשר שני. מהאימא לגן, מהגן לבית הספר וכן הלאה. כך, פגמים בקשר הראשוני עם האם הופכים לתכונות אופי מושרשות עמוק וקשות לשינוי.
במילים אחרות, אפשר להגיד שיחסי אם - ילד, על כל מרכיביהם, נרשמים בנפשו של הילד ומהווים תסריט שלפיו הוא ינווט את חייו בעתיד. כך בן של אימא מפתה ודוחה, ימצא לעצמו פרטנריות דומות ויתנסה כל פעם בדחייה מחדש. כמו עם אימא שלו, הוא ירגיש את עצמו רע ולא יחיה בשלום עם הצרכים המיניים שלו. אדם כזה יכול להופיע בקליניקה שלנו עם בעיות של אימפוטנציה או שפיכה מוקדמת.
בן של אימא שסבלה מדיכאון אחרי הלידה ולא יכולה לטפל בילד ולא לשמוח מעצם קיומו, יגדל חסר בטחון, חשדני, עם ערך עצמי נמוך. הוא יצפה מאישה לאותן תכונות. הוא מוצא לעצמו נשים מסוג זה וגם בצורה לא מודעת גורם לנשים על ידי התנהגותו, לדחות אותו, לזלזל בו. גבר כזה יכול לסבול מבעיות מיניות שונות.
חשוב לציין עוד נקודה מעניינת. לאחר ההפנמה של הדיאדה אם - ילד, אדם יכול להזדהות לסירוגין עם כל חלק של הדיאדה. כך הוא יכול להיות כנוע וחסר בטחון בעבודה ובבית להיות רודן, מאשים ופוגע כלפי אשתו או להיפך.
אדם שלא פונה לטיפול, יסחב את גורלו כל חייו. כל פגיעה וכשלון חדשים רק יחזקו את הנטיות ההרסניות שלו.
נכון שאדם נפגש במשך החיים עם אנשים שונים כאשר לכל אחד מהם יש תסריט משלו ולא כל אחד יסכים למלא את התפקיד בהצגה שאינה שלו. כך, גננת אמפאטית, במקום לפגוע בילד חסר בטחון, יכולה לחזק אותו. חברים טובים יכולים לספק תחושת קבלה לאדם שמרגיש דחוי עקב דחיית אימו. מפקד בצבא, בוס בעבודה, יכולים לתקן תחושות של חוסר בטחון וחוסר יכולת. חברה, אישה, יכולות להחזיר לגבר תחושה של קבלת עצמו, הרגשה טובה עם גופו, תפקוד תקין של כל המערכות, כולל תפקוד מיני.
אבל אלה הם יוצאים מן הכלל ולא הכלל. בדרך כלל התסריט הפנימי או המפה הפנימית שיש לו מילדות גורמים לו לנתק קשר עם אנשים שיכולים לעזור לו ולחפש קשר דווקא עם כאלה שמתאימים לדמויות הפנימיות שלו, גם אם הן אכזריות ודוחות.
הוא יעשה הכול בשביל להוציא מאנשים גם שאינם מעוניינים בכך, את התגובות שהוא רגיל לקבל. כך אדם שרגיל לדחייה יתנהג בעבודה בצורה כזאת שבוס הכי סובלני בסוף יתרגז ויעיף אותו. אם אדם כזה ייצור קשר עם אישה רגישה, חמה ומקבלת, הוא יתחיל לרדות ולפגוע בה כפי שאימו פגעה בו. האישה הרגישה תברח ממנו מבולבלת, פגועה וכועסת.
אדם כזה מגיע לטיפול בדרך כלל ברגע של משבר: פיטורין, גירושין, סימפטומים גופניים, הפרעה בתפקוד המיני.
מה יקרה לאדם כזה בטיפול: הרי כמו בכל מקום, בסיטואציה הטיפולית הוא יתחיל מהר מאוד להכניס את המטפל, במקרה שלנו סרוגייט, למשחק הפרטי שלו וינסה לבנות איתה מערכת יחסים בדומה לזו שהייתה לו עם אימו, כאשר הוא לוקח על עצמו את התפקיד של עצמו - חסר בטחון ודחוי, או את התפקיד של האימא - למשל דורשני, כועס, מתאכזר, משקר, שובר גבולות.
התפקיד שמטופל לוקח על עצמו יכול להשתנות במהלך הטיפול. הוא יכול להתחיל טיפול כאשר הוא מסכן, זקוק לעזרה, משתוקק לאהבה, וכאשר המטפל או הסרוגייט עונים לצרכיו, פתאום להפוך לרודף, ביקורתי, דוחה.
הרגשות של המטופל, אם זה של הזדקקות, אהבה, הערצה, אידיאליזציה, או כעס, ביקורת, זלזול כלפי הסרוגייט - הם רגשות אמיתיים שלו. בסיטואציה אינטימית של הטיפול הם חזקים מאוד. בכלל סיטואציה אינטימית בין גבר לאישה היא סיטואציה הקרובה ביותר לסיטואציה אם - ילד, ויכולה לעורר רגשות מאוד חזקים בשני הצדדים.
הרגשות וההתנהגות של המטופל כלפי הסרוגייט גורמים לתגובות רגשיות חזקות מצידה. הסרוגייט יכולה להרגיש אהבה, חיבה, צורך לעזור ולטפל, אבל המטופל יכול גם לגרום לה להרגיש כעס, פגיעה, חוסר הערכה, צורך לפגוע או להתנקם.
לא צריך לשכוח שהסרוגייט, כמו כל בן אדם, נושאת איתה את הדיאדה אם - בת משלה עם התסריט הפרטי שלה, שבמפגש הבינאישי האינטימי מחפשת שחקנים לביטוי של הדרמה הפנימית שלה. רגשות אלה הם טבעיים ונורמאלים והסרוגייט לא צריכה לפחד מלחוש אותם.
מה שחשוב זה להיות מודעת לרגשות שעולים ולנצל אותם להבנת הפציינט ושמירה עליו מהדחפים ההרסניים כלפי עצמו או כלפי חוץ. סרוגייט שמרגישה דחייה כלפי המטופל, יכולה להבין מזה שהוא נמצא במצב של ילד דחוי ועושה משהו שיאשר את העמדה שלו. כך הוא יכול לבוא לפגישה לא נקי או עם ריח רע. אם סרוגייט חשה בפחד, היא יכולה להבין שהמטופל מתייחס אליה עכשיו כמו שאימו הרודפת והמסרסת התייחסה אליו.
עכשיו, כאשר תיארתי פרומיל מהבעיות והקשיים שעלולים לעלות בטיפול, יכול להיווצר הרושם שטיפול הוא בכלל בלתי אפשרי. הרי אם הפציינט יעשה בטיפול כל מה שאימא שלו עשתה לו, והסרוגייט או המטפל - כל מה שאימהות שלהם עשו להם, יהיה בלגן שלם.
בשביל למנוע את כל הבלגן הזה ולאפשר טיפול, קיימת המסגרת הטיפולית. המסגרת הטיפולית נקבעת בחוזה הטיפולי. חוזה טיפולי מגדיר בדיוק את התפקידים של כל צד בטיפול. החוזה מגדיר את משך כל פגישה טיפולית, שעת התחלה ושעת סוף. הוא מגדיר את אופן התשלום עבור הטיפול. המסגרת שנקבעה בחוזה מחיבת את שני הצדדים.
סרוגייט או מטפל שלא מתחיל או מסיים פגישה בזמן לא יוכל לדרוש הקפדה על זמן מהמטופל. תפקידה של סרוגייט להיות פרטנר חליפי למטופל. צריך להיות לגמרי ברור לסרוגייט שהיא פרטנר חליפי ולא אמיתי למטופל, וזה לגמרי לא פשוט, אבל הכרחי.
זה לא פשוט כי הרגשות של המטופל ושל הסרוגייט הם אמיתיים. אפשר לדמות את הסיטואציה של Surrogate Therapy להצגת תיאטרון טובה, כאשר שחקנים חיים את הרגשות האמיתיים שלהם על הבמה, אבל פועלים לא לפי התסריטים האישיים שלהם, אלא לפי תסריט ובימוי של המטפל.
גם הסרוגייט וגם המטופל מחלקים עם המטפל את הרגשות האמיתיים שלהם. המטפל מזהה ומצביע על התהליכים הנפשיים וההתנהגותיים שהתרחשו ואלה שרצוי שיתרחשו בעתיד.
כל זה נועד לקדם את המטופל בהשגת תפקוד מיני תקין. עם המטרה הזאת בראש, צריך להיות לסרוגייט ברור שהיא לא צריכה להיות פסיכולוגית מסבירה ומפרשת, לא כותל, לא פח אשפה ולא שק אגרוף למטופל.
עליה להיות פרטנר חכם ורגיש, לא דוחה ולא נדחה, לא שופט ולא נשפט, לא נותנת ציונים ולא מקבלת ציונים. מטרת הפרטנרית החליפית היא להגיע להנאה מינית בעצמה ולאפשר למטופל להגיע להנאה מינית.
עם מסגרת כזאת בראש, גורמת הסרוגייט, בלי לחשוב על זה בכלל ובלי להתאמץ יותר מידי, לשינוי של התסריט הפנימי של המטופל. על ידי שיקום של התפקוד המיני, היא מחזירה למטופל את הביטחון עצמי, תחושת ערך עצמי שכל כך חסרו לו לפני הטיפול.
את הרגשות החדשים האלה הוא ישדר לפרטנריות שלו בעתיד בחיים האמיתיים שלו. הוא כבר לא יצפה לדחייה ולכישלון, וההצלחות רק יחזקו את עצמן.
מה הם הסימנים והסכנות לשבירת מסגרת?
1.אי עמידה בלוח זמנים.
א. סרוגייט מתחילה פגישה באיחור. המטופל עלול להרגיש לא רצוי, דחוי וזה יגרום להחמרת הבעיה שלו או לצורך להתנקם אפילו באיחורים משלו.
ב. הסרוגייט ממשיכה את הפגישה מעבר לזמן שהוקצב. זה יכול לגרום לבלבול אצל המטופל. הוא יכול לחשוב שהסרוגייט מעוניינת בשבירת המסגרת הטיפולית, מעוניינת להיפגש איתו מעבר לשעת הטיפול. הוא יכול לנסות לדרוש את זה ממנה, היא תסרב. קשה להימנע מתחושות דחייה ופגיעה הדדית בסיטואציה כזאת.
2.סרוגייט משנה מועד פגישה לאחר שזאת נקבעה. המטופל, שהבעיות שלו נובעות מפחד מדחייה וערך עצמי נמוך, ירגיש דחוי ולא חשוב, או שהוא יעזוב את הטיפול או שיחזיר לסרוגייט באותו מטבע. בין החבר'ה קוראים לזה "לשים ברז".
3.הסרוגייט מנהלת עם המטופל שיחות נפש. אם היא מאפשרת למטופל לדבר יותר מדי על עצמו במוקדם או במאוחר תבוא הדרישה שלו או הצורך שלה לדבר על עצמה. זה כשלעצמו חריגה ממטרות הטיפול.
4.גילוי על ידי הסרוגייט של פרטים אישיים על עצמה ועל חייה. מרגע זה היא כבר לא סרוגייט - אלא פרטנר אמיתי. כפרטנר אמיתי היא לא יכולה לצפות שהמטופל יסתפק בזמן שנקבע למסגרת הטיפול, שירצה לשלם עבור הטיפול, שלא יטריד אותה בביתה, במקום עבודתה או בטלפון.
אני מקווה שבהרצאה קצרה זאת הצלחתי להעביר קצת מהתהליכים הנפשיים המתרחשים בנפשם של המטופל והסרוגייט במפגש ביניהם.
מודעות לתהליכים אלה והקפדה על המסגרת הטיפולית, יתרמו להצלחת הטיפולים, יגרמו להנאה וספוק מכל סוג גם אצל המטופלים וגם אצל הסרוגייט, ויחסכו תסכול, פגיעה ושחיקה מכל הצדדים.
כל הזכויות שמורות למכון השרון
