מכון השרון כפר סבא אבחון, ייעוץ וטיפול נפשי מ 1984

מאמר מתוך חוברת ס.פ.נ.כ.ל ארגון הנכים הכללי 1995

מאת ד"ר מרק רויטמן מומחה לפסיכיאטריה ופסיכותרפיה מנהל מכון "השרון" אבחון, יעוץ וטיפול נפשי בכפר-סבא

איריס הגיעה למרפאה של פסיכיאטר ברגע האחרון, כאשר המחשבות שאינה מסוגלת יותר לשאת את סיבלה ואם תמות, תפטור את עצמה ואת המשפחה מסבל, התחילו להשתלט עליה. כבר כמה שנים היה בארנקה מספר הטלפון של הפסיכיאטר, אך היא דחתה את ההתקשרות. לפני כשנתיים כאשר הרגישה רע מאד, אפילו הרימה טלפון, קבעה פגישה, וברגע האחרון התחרטה ולא באה לפגישה‫.

לפני שש שנים, כאשר איריס, אישה תמירה וחזקה בשנות השלושים לחייה, מזכירה בכירה ואם לשלושה ילדים, ערכה קניות בסופרמרקט, לפתע הרגישה מחנק, ודפיקות לב חזקות ומהירות. היא עזבה את עגלת הקניות ובבהלה מיהרה לצאת החוצה. שכנה שהייתה במקום החישה אותה לחדר המיון בבית החולים הקרוב.

עד שהגיעו לבית החולים איריס הרגישה יותר טוב. במיון בדקו אותה, עשו לה א.ק.ג., בדיקות דם - הכול היה תקין. אמרו לה, "אין לך כלום. תנוחי כמה ימים" ורשמו לה כדורי הרגעה. כעבור כמה ימים התקף דומה קרה לה במספרה. כדור שהיה בתיק שלה השפיע מהר והיא הצליחה לסיים את התספורת. היה נדמה לה שהספר והלקוחות האחרות שהיו באותה עת במקום הרגישו מה מתרחש איתה.

התקפים התחילו לחזור לעיתים קרובות, באולמות אירועים, במעלית, במסעדה, במפגשים משפחתיים וחברתיים. היא למדה בהדרגה בתירוצים שונים להימנע מלהגיע לכל המקומות האלה ואם ידעה שלא תוכל להימנע, הייתה לוקחת מראש כדור הרגעה‫.

חודשים רבים איריס ניסתה להסתיר מכולם את ההרגשות שלה. רופאת המשפחה שכנעה אותה שאין לה כלום, שזה יעבור לבד, שזה סתם עצבים, שהיא צריכה להתגבר, ושהיא אישה חכמה ואינטליגנטית ורשמה לה כדורי הרגעה לפי הצורך‫.

המאבק המתמיד עם חרדה או האפשרות להופעתה, התיש את איריס. היא התחילה לסבול מחולשה, ובמיוחד בבוקר, היה קשה לה לקום לעבודה. למרות שתמיד הרגישה עייפה, הייתה מתעוררת מספר פעמים בלילה עם תחושה רעה. לפעמים כבר בארבע לפנות בקר הסתובבה במיטה חלשה מכדי לקום ומבוהלת ולא שקטה כדי לישון.

בעבודה, במשפחה וסתם אנשים שהכירו אותה, שאלו מה קרה, למה את לא נראית טוב. הניסיון להסתיר מכולם את הסבל ולתפקד למרות אפיסת הכוחות, דרשו המון אנרגיה ואיריס, על דעת עצמה, הגבירה את צריכת כדורי ההרגעה לשש עד שמונה ביום, אבל גם זה לא הועיל. מצבה המשיך להידרדר.

בעלה ניסה להבין ולעזור ואף ארגן נופש בחו"ל שממנו איריס חזרה רצוצה והרגישה חולה ואשמה שאינה יכולה ליהנות כאשר מסביב כולם נהנים. הוריה ואחיותיה ניסו לשכנע אותה שאין לה כלום ושהיא צריכה להתגבר. כולם אמרו לה :"תראי איזה בעל יש לך, איזה ילדים ואיזה בית יש לך. אין שום סיבה שלא תרגישי טוב".

בדיוק אותן מחשבות מלוות בהרגשת אשמה ובושה מנעו ממנה לפנות לפסיכיאטר במשך שנים. לפעמים היו לאיריס ימים או תקופות יותר טובים והיה נראה לה שהצליחה להתגבר על החרדות והדיכאון, אבל ההטבות היו קצרות טווח והכוון הכללי היה של התדרדרות נפשית ופיזית‫.

בפגישה הראשונה עם הפסיכיאטר היה לה קשה להאמין שקיים טיפול מהיר ויעיל למצבה ושתוך מספר שבועות מצבה ישתפר לבלי הכר. למזלה היא התמידה בטיפולים.

היום היא אישה בריאה ומאושרת. מתפקדת אופן מלא ונהנית מכל רגע בחיים. "למה בזבזתי שש שנים? למה לא פניתי מיד לטיפול?" היא שואלת את עצמה כאשר באה למעקב פעם בכמה חדשים, רק כדי לספר כמה היא מאושרת שהתפטרה מהסבל שלה‫.

רבבות נשים וגברים בכל העולם סובלים מסינדרום דיכאוני - חרדתי. סטטיסטיקות מראות שעד 40% מכלל האוכלוסייה יסבלו מדיכאון וחרדה במשך חייהם. כ - 15% מהאוכלוסייה סובלים מדיכאון וחרדה בכל זמן נתון. מחלות גופניות, נכות פיזית אצל אדם עצמו, או אצל בני המשפחה, הגירה, שינוי במצב הכלכלי או בסטאטוס החברתי, אבדן של אנשים קרובים או אבדן אחר, מעלים דרסטית את הסיכוי לפתח תסמונת דיכאונית-חרדתית‫.

למרות נפיצותו של הסינדרום הדיכאוני-חרדתי, ההתכחשות וחוסר המודעות באוכלוסייה הכללית ובקרב הרופאים, מדהימים. מחקר שנעשה בערים שונות בארה"ב על אוכלוסיות גדולות של אנשים הפונים לרופא משפחה, הראה שרופאי משפחה מאבחנים נכון רק 15-20 אחוז מהסובלים מדיכאון וחרדה ומפנים אותם להמשך טיפול אצל פסיכיאטר.

80-85 אחוז הנותרים מקבלים תרופות שונות נגד כאבים, תרופות הרגעה,תרופות שינה, תרופות פסיכיאטריות לא נכונות ובמינונים מוטעים, נמוכים מדי או גבוהים מידי. במקרים רבים נשלח הפציינט לבדיקות שונות, לעיתים מסוכנות, לעיתים יקרות, לרוב מיותרות‫.

כפי שראינו אצל איריס, תסמונת דיכאונית-חרדתית, אם איננה מטופלת, הופכת לכרונית ויכולה להימשך שנים רבות, לפעמים כל החיים. גם אם יש הטבות, הן מתקצרות עם השנים.

דיכאון וחרדה כרוניים מחלישים את המערכת החיסונית של הגוף. מחלות ממאירות, מחלות לב, לחץ דם, מערכת העיכול, מחלות עור מתפתחות ביתר קלות אצל האדם הסובל מדיכאון וחרדה. כל זה מביא לירידה בתפקוד, לפעמים קלה ולפעמים טוטאלית, ניתוק חברתי, הרס משפחות ובמקרים קשים, התאבדות. ילדים, במיוחד קטנים, הגדלים במחיצת הורים הסובלים מדיכאון וחרדה, יכולים לפתח קשיים ובעיות שילוו אותם כל החיים‫.

מה הסיבה שאדם שסובל כל כך קשה, אינו פונה לקבלת עזרה גם כאשר הוא יודע שעליו לפנות לפסיכיאטר‫? הבעיה היא שחלק מהסימפטומים של התסמונת עצמה, כמו רגשי אשמה ובושה, חוסר החלטיות וחוסר אנרגיה, הסטיגמה החברתית והלחץ המשפחתי הדורש מהחולה להתגבר לבד, רק מוסיפים מכשולים בפני תהליך הפניה לעזרה.

סימפטומים כמו התקפי חרדה, הפרעות שינה, שינוי בתאבון, שינוי במשקל, ירידה במצב הרוח, חוסר שימחת חיים, תחושת מתח במיוחד בשעות הבקר, צריכים להדליק נורה אדומה אצל הסובל עצמו ואצל בני משפחתו. תפקידם של בני המשפחה לעודד את הקרוב הסובל לפנות לעזרה מקצועית, לפעמים אפילו ליצור בשבילו קשר עם הפסיכיאטר וכל זה על מנת לקצר את הסבל ולמנוע נזקים בריאותיים וחברתיים לו ולמשפחתו‫.

היום קיים מגוון של טיפולים יעילים, תרופתיים ולא-תרופתיים, או השילובים שלהם, שתוך זמן קצר מחזירים לאדם את בריאותו, תפקודו ושמחת החיים שלו‫‫.

כל הזכויות שמורות למכון השרון

ראיון לרשת מקומונים "קול הכפר", "קול רענן", "קול הרצליה", "הוד הכפר", "קול ברמה", ואתר אינטרנט ‫

2 מרץ 2003‫

ד"ר מרק רויטמן - פסיכיאטר ופסיכותרפיסט מאז שנת 1978. הוא מנהל מכון השרון - אבחון , ייעוץ וטיפול נפשי בכפר סבא מאז 1984. הוא גם משמש כפסיכיאטר -יועץ בב"ח מאיר, וכותב קבוע בנושאי בריאות הנפש בעיתונים מקומיים ומרכזיים בשפות עברית, רוסית ואנגלית, ובאתרי אינטרנט שונים.

בעת מלחמת המפרץ הראשונה, בתוקף תפקידו הציבורי במשרד הבריאות,הטלפון שלו היה מופץ בכלי התקשורת הכתובים והמשודרים, והוא ענה למאות פניות טלפוניות של אנשים במצוקה מכל קצוות הארץ, מכל שכבות האוכלוסייה: ותיקים ועולים חדשים, צעירים ומבוגרים, אנשים שנפגעו וכאלה שחששו מפגיעה.

בו זמנית הוא טיפל באנשים שנפגעו נפשית, ונתן הדרכה לאנשי בריאות הנפש שטיפלו באנשים במצוקה הקשורה במצב הביטחוני אז. גם הפעם ד"ר רויטמן הביע הסכמה לתת מענה וייעוץ מקצועי דרך אתר האינטרנט של מכון השרון, שכתובתו היא -‫
www.psych.co.il

כעת, בימים מתוחים אלה, כאשר כל אדם בישראל נמצא בציפייה דרוכה וחשש מפני הבאות, פנינו שוב לד"ר מרק רויטמן עם כמה שאלות שמעסיקות את ציבור הקוראים שלנו.‫

במקרה של התקפת טילים על ישראל, האם קיים חשש  לתופעת "הלם קרב" אצל תושבים של האזור שנפגע?‫

המונח "הלם קרב" הוא מונח מיושן, שנטבע במלחמת העולם הראשונה, בו השתמשו כדי להגדיר את מה שקורה לחיילים, שלמרות שלא נפגעו פיזית, סבלו מסיוטים, לא היו מסוגלים לתפקד, התנהגו בצורה מוזרה, התלוננו על סימפטומים פיזיים.

היום המונח המקובל, הוא "תגובת קרב", אם מדובר בתגובה נפשית לאירועים מלחמתיים, או "תגובת טראומה", במקרה של טראומה נפשית בסיטואציה אזרחית, כמו אסון טבע, תאונה, אונס וכו'

התגובה לאירועים טראומטיים מלחמתיים ואזרחיים יכולה להיות קצרת טווח, ארוכה יותר אך מוגבלת בזמן, וכזאת שהופכת לסבל כרוני זמן רב אחרי שכל הגורמים הטראומטיים כבר לא קיימים.‫

לא כל אדם הנקלע לסיטואציה טראומטית לוקה בתגובה פוסט טראומטית. רק כ  10%-15% מהנחשפים לטראומה נפשית נשארים עם סימנים לאורך שנים. כדי לגרום לתגובה משמעותית, טראומה חייבת להוות סכנה מוחשית לחיים ולעצם הקיום של האדם. כמובן, גם אנשים שנמצאים בבניין או בקרבת בניין או אתר שבו נפל טיל, אפילו אם לא נפגעו גופנית, עשויים לפתח תגובות קרב בדרגות חומרה שונות, שילוו אותם תקופות שונות- אצל חלקם לתמיד‫.

במידה ויצטרכו לפנות פינויי מיידי אזורים שלמים באזור השרון, האם הדבר יכול להשפיע על תושבי העיר שאמורים להתפנות‫?

כמובן. הצורך תחת איום קיומי לפנות את הבית שלך - מהווה גורם דחק רציני לכל אדם, במיוחד עבור אנשים מבוגרים, חולים, משפחות עם ילדים קטנים. כל שינוי בשגרת החיים יכול להיות גורם דחק במידה זו או אחרת, וקל וחומר פינוי מהבית תחת איום קיומי‫.

איך אתה רואה את תופעת ה"עריקים"? יש אנשים שמרגע נפילת הטיל הראשון יברחו מאזור השרון. האם דבר זה עדיף בעינייך מהאפשרות להישאר בבית בזמן המלחמה‫?

ראשית, אני מבקש למחוק את המילה "עריקים". בשום מקרה אין מקום להעליב אנשים שירגישו בטוחים יותר אם יעברו מהבית שלהם לביתם של קרובים או לבית מלון. במצבים של דחק, אי ודאות וסכנה, אנשים מפתחים באופן אוטומטי תגובות גופניות - נפשיות שמחייבות אותם לעשות משהו. היות שלא ניתן להילחם, הם מחליטים - "בואו נברח".

במצב של אי ודאות ודחק לכל אחד נדמה שהטיל ייפול דווקא לתוך הבית בו הוא נמצא. לדעתי, כדאי לאנשים לפעול לפי המצב שייווצר ולפי ההנחיות של הגורמים המוסמכים: פיקוד העורף, דובר צה"ל, גורמים מוסמכים אחרים. אם לא תינתן הוראה להתפנות מהבית, עדיף להישאר במקום מוכר, מוכן מראש ובטוח. אבל אם מישהו מרגיש אחרת, ויש לו מקום אחר שבו ירגיש יותר נוח מהבית - שיעשה כאוות נפשו‫.

האם מי שפונה אליך בימים האלה סובל מתופעות של חרדה הקשורה למלחמה‫?

מצבי חרדה נובעים ממכלול של סיבות וקונפליקטים פנימיים וחיצוניים. כמובן שסכנה חיצונית מגבירה את החרדה, אבל אנחנו חשופים לכל כך הרבה סכנות ואי וודאויות, כמו למשל טרור מתמיד, חוסר תקווה לפתרון הסכסוך עם הפלשתינאים, היעדר גבולות ברורים ומוסכמים למדינתנו, מצב של מלחמה פעילה או קרה בכל גבולותינו, משבר כלכלי, סכסוכים פנימיים בין מפלגות, אוכלוסיות שונות - וכל זאת עוד לפני בעיות אישיות, בעיות בעבודה, בעיות בין בני זוג, בעיות עם ילדים. כך שהמלחמה שאולי תתרחש בעיראק היא רק גורם זניח למצבי חרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות‫.

איך אתה מאפיין את החרדות לקראת המלחמה על פי אזור מגורים? האם תושבי רמת השרון שקרובים יותר לתל אביב צריכים לחשוש יותר‫?

אנו נוטים לחשוב בתבניות. זאת אומרת, "מה שהיה - הוא שיהיה". במציאות זה יכול להיות אחרת לגמרי. אולי לא יהיה אף טיל מעיראק, ולעומת זאת ימטירו עלינו טילים מלבנון ומסוריה,או שארגוני טרור יצליחו לבצע פיגוע גדול. יחד עם זאת, לא צריך לשכוח שמי שצריך לדאוג יותר - אלה אויבינו, וזאת גם אודות לעוצמה של צה"ל וההכנות שמערכת הביטחון ביצעה לכל תרחיש אפשרי, וגם היות שזו לא המלחמה שלנו. צבאות ארה"ב ובריטניה - הם אלה שילחמו בעיראק אם תפרוץ מלחמה‫.

מה תרומתה של התקשורת בהגברת הלחץ? האם תושבים אמורים להיות מושפעים מכל מה שנאמר בתקשורת‫‫?

לתקשורת, במיוחד בשעת חירום, השפעה אדירה על נפש האזרח. אני משוכנע שאנחנו עוד לא מעריכים מספיק עד כמה הקופסה הזאת באמצע הסלון או בחדר השינה משפיעה על נפשנו ועל חיינו. אפשר לדמות את המצב שבו אחוזים ניכרים מהאוכלוסייה צופים באותה תוכנית טלוויזיה - להשתתפות בקבוצה טיפולית גדולה במשך כמה שעות ביום.

אין ספק שתקשורת אחראית, מפייסת מחלוקות, מספקת אינפורמציה, מאחדת את העם, מחנכת אותו, שואלת שאלות נכונות, מטווה פתרונות לבעיות העומדות על הפרק, מגייסת מחשבה של טובי אזרחי המדינה, מגלה שחיתויות וחוסר יעילות, מקדמת שיח מעמיק ואינטליגנטי, מחזקת את מורל העם, מעלה את רמתו ואת יכולת עמידתו מול סכנות חיצוניות ופנימיות. תקשורת מסכסכת, אלימה, משתלחת, שטחית, מעליבה - מעוררת חרדות, מעודדת פאניקה, חוסר וודאות, גורמת לחוסר סובלנות ולאלימות. אני מקווה שבשעת חירום גם כלי התקשורת, גם עיתונאים וגם פוליטיקאים ידעו להתעלות על עצמם ועל האינטרסים הצרים, ולעלות את הרייטינג על ידי העלאה ולא הורדה של רמת הדיון הציבורי‫.

האם אתה סבור שהשימוש באינטרנט יגבר בשעת חירום‫?

ללא ספק. מי שרגיל לגלוש ולחפש אחר מידע באינטרנט בוודאי שיעשה זאת יותר, גם בגלל שאולי אנשים פחות יחפשו פעילות בחוץ ויותר זמן יבלו בבית ובעבודה על יד המחשב‫.

לסיכום, איך לדעתך ישפיע השהיה בחדר האטום על חיי המין של תושבי האזור‫?

זוגות שנהנו מחיי מין טובים יכולים לצפות ל"ירח דבש" שני, היות והם יבלו יותר זמן ביחד בבית. האינטימיות והקרבה הגופנית מורידים מתח, משפרים ומרעננים את המצב של הגוף והנפש. לאלה, שהיחסים שלהם היו מעורערים כבר מקודם, יש שני אפשרויות: או לשפר את היחסים או להגיע לפיצוץ ולא של ה"סקאד", אלא של היחסים‫.

כל הזכויות שמורות למכון השרון

עבודת מחקר - 1983

ד"ר מרק רויטמן

רקע תיאורטי

בנזודיאזיפינים משמשים בפסיכיאטריה בעיקר בגלל ההשפעה האנקסיוליטית וההיפנוטית שלהם. מחקים פרמקולוגיים ונוירופיזיולוגיים הראו שההשפעה שלהם מושגת באמצעות גירוי רצפטורים בנזודיאזפינארגיים ספציפיים (1). כמו כן נמצא שלבנזודיאזפינים יש פעילות מגרה על המערכת הגבא-ארגית (3 ,2), השפעה שכנראה משיגה את האפקט האנטי-קונבולסיבי והמרפה שרירים.

הדיאזפם שהוא הנפוץ בשימוש מבין הבנזודיאזפינים נמצא אף כמשפיע על ה-Turn over rates של הסרוטונין, נוראפינפרין ודופמין (4–,6)   כנראה באמצעות הפעלה של המערכת הגבא-ארגית. Roberts (7), העלה את ההיפותיזה שתת- פעילות במערכת האינהיביטורית הגבא-ארגית אחראית למחלת הסכיזופרניה, יתכן בגלל ההשפעה המעכבת של גאבא על מערכת הדופמין (5). הוכחה ישירה לתת-פעילות של GABA בסכיזופרניה לא נמצאה: מדידת כמות שנעשתה בנוזל חוט שידרה בחולים סכיזופרניים לא נמצאו שונים לעומת קבוצת ביקורת, אולם 6מתוך 7 נבדקים עם רמות  GABA הנמוכות ביותר היו סכיזופרניים, וכן נמצאה ירידה משמעותית ברמות GABA בנוזל חוט השידרה (בכ-% 12) בחולים סכיזופרניים לאחר טיפול במשך כחודשיים בנוירולפטיקה (8). בהסתמך על ההיפותיזה של תת-פעילות גאבא-ארגית בסכיזופרניה ניסו חוקרים אחרים לטפל בתסמונת זו במנות גבוהות של דיאזפם. מספר חוקרים דיווחו על אפקט חיובי לפחות בחלק מהסכיזופרניים (9) לטווח קצר בדומה לנוירולפטיקה

(10)בעוד שאחרים מצאו את הטיפול כבלתי יעיל (11). מבחינה נוירואנדוקרינית דווח שבנזודיאזפינים כנראה באמצעות הפעלת מערכת GABA גורמים במתן חריף במנה אחת פר אוס לגירוי של הפרשת הורמון הגדילה (13 ,12) ותבחין זה הוצא כאמצעי למדידה של רזרבת הורמון גדילה בטסטים אנדוקריניים (14). במחקר הנוכחי מוצע לבדוק באמצעות תבחין דיאזפם את הפעילות הגאבא- ארגית בחולים סכיזופרניים לגירוי דיאזפם לאחר טיפול במשך חודש בנוירולפטיקה. כמו כן תיבדק במקביל ההשפעה של הפרשת פרלקטין כאמצעי למדידת השפעה עקיפה אפשרית אנטידופמינארגית (15) וכן ימדדו כמות קורטיזול כאינדיקטור לסטרס.

במקביל למדידות ההורמונליות תיערך בדיקת מצבו הקליני של החולה על פי שאלוני Brief Psychiatric Rating Scale ל (BPRS)מצוא קורלציה אפשרית בין הקליניקה הפסיכיאטרית לתגובתיות האנדוקרינית.

שיטות

א. החולים

האוכלוסיה שהשתתפה במחקר הורכבה מ- 10 חולים בגילאים -16 שנים,מתוכם 7 גברים ו- 3 נשים. כל החולים היו חופשיים מתרופות משך לפחות חודש ימים. כל החולים היו בריאים גופנית וללא סיפור של אלכוהוליזם או התמכרות לסמים. כל החולים אובחנו כסכיזופרנים לפי הקריטריונים של -DSMהחולים ובני משפחותיהם חתמו על הסכמה מדעת להשתתף במחקר.

ב. הערכה קלינית

הערכה קלינית נעשתה על פי סולם הערכה BPRS. השאלון מולא לאחר האיבחון הקליני. יום לפני ביצוע תבחין הדיאזפם , לפני טיפול נוירולפטי וחודש ימים לאחר טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.

ג. קבוצת ביקורת

קבוצת הביקורת הורכבה מ- 10 מתנדבים בריאים בגילאים דומים לאלה של קבוצת הסכיזופרנים. בקבוצה זו השתתפו 5 גברים ו- 5 נשים.

ד. תבחין דיאזפם

בדיקות דם להורמון גדילה, פרולקטין וקוטיזול נלקחו באמצעות

"פרפר" שהוצמד לוריד האנטי-קוביטל ונשמר פתוח באמצעות תמיסת הפרין מדוללת. לאחר 30 דקות מנוחה, נלקחה דגימת דם 0'. אחר כך קיבל הנבדק כדור דיאזפם במינון 10 מ"ג (14), ודגימות דם נוספות נלקחו בזמנים 150' ,120' ,90' ,60' ,30'. תבחין הדיאזפם נערך לפני תחילת טיפול נוירולפטי ו- 4 שבועות לאחר תחילת הטיפול.

ה. מדידת רמות הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין

מדידת ההורמונים: הורמון גדילה, קוטיזול ופרולקטין בוצעה בשיטת רדיו-אימונו-אסיי.

תוצאות

השתתפו במחקר 10 חולים סכיזופרנים בגילאים -16 שנים. ל- 4 חולים היה זה אשפוז ראשון, 2 חולים אושפזו בשנית 3 חולים בשלישית ולחולה אחד היה זה אשפוז שישי.

בסולם BPRS הניקוד נע בטווח של -38 לפני טיפול וכעבור 4 שבועות לא נצפתה ירידה משמעותית בניקוד BPRS.

תוצאות התבחין הנוירואנדוקריני בגירוי דיאזפם בחולים הסכיזופרנים מתוארת בטבלה מס' 1.

תוצאות תבחין דיאזפם בקבוצת הביקורת מתוארת בטבלה מס' 2.

הורמון הגדילה: לא נמצאו הבדלים ברמות בסיסיות של הורמון הגדילה בין סכיזופרנים לבריאים. לא נצפתה עליה משמעותית של הורמון גדילה בתגובה

לגירוי על ידי דיאזפם הן בקבוצת הסכיזופרנים והן בקבוצת הביקורת. לאחר טיפול של חודש ימים בניורולפטיקה הודגמה נטיה לעליה בתגובתיות של הרומון הגדילה לגירוי על ידי דיאזפם.

פרולקטין: לא נצפו נבדלים ברמות בסיסיות של פרולקטין בין סכיזופרנים לבריאים. רמות הפרולקטין הבסיסיות עלו כצפוי, באופן משמעותי לאחר טיפול

על ידי נוירולפטיקה. קבוצת הביקורת מראה נטייה לדיכוי רמות פרולקטין לאחר גירוי בדיאזפם בעוד שנטייה כזאת לא נצפתה בחולים הסכיזופרנים. בנקודת 60' ההבדל בין סכיזופרנים לבריאים, בהשפעה מדכאת של דיאזפם הוא משמעותי (05.0<P ; ml/5ng.1±0.2.3vs.7±8.6).

קורטיזול: הרמות הבסיסיות של קורטיזול בחולים הסכיזופרנים אינה שונה באופן משמעותי מזו של אוכלוסית הביקורת. לאחר טיפול במשך חודש ימים בנוירולפטיקה חלה ירידה ברמות קוטיזול בסיסיות באופן משמעותי

(002.0<P ; dl/2ug.12±2.6.4vs.2±1.11)  מתן דיאזפם באופן חריף גרם לדיכוי הפרשת קוטיזול באופן משמעותי הן בסכיזופרנים לפני טיפול נוירולפטי והן באוכלוסיה הבריאה. לאחר טיפול של חודש ימים בנוירולפטיקה נעלמה השפעה מדכאת זו ומתן דיאזפם לא הפחית באופן משמעותי את רמות הקורטיזול בדם.

דיון

המימצא המרכזי של עבודה זו הוא הגברה בתגובתיות של הורמון הגדילה לגירוי דיאזפם והעלמות השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות קורטיזול בהשפעת הטיפול הנוירולפטי. מימצא חשוב נוסף הוא העדר השפעה מדכאת של דיאזפם על רמות פרולקטין בחולים סכיזופרנים לפני טיפול לעומת אוכלוסיה בריאה.

מימצאים אלה, בניגוד להשערה היסודית, אינם מעידים על תת פעילות של המערכת הגאבארגית במחלה הסכיזופרניה. אם כי העדר היכולת של דיאזפם בחולים סכיזופרנים (לעומת אוכלוסיה נורמלית) לדכא את רמות הפרולקטין יכול להעיד על ליקוי בפעילות המערכת הגאבארגית. אין לשלול מצב סטרס פסיכוטי שלא ניתן להרגיעו על ידי דיאזפם אך הסטרס אינו יכול להיות הסבר בלעדי כי רמות הורמוני הסטרס: הורמון הגדילה, פרולקטין וקורטיזול הבסיסיים כולם בטווח הנורמה.

הטיפול הנוירולפטי הוא אניטדופמינרגי בעיקרו אולם הביא גם לנטיה להגברת תגובתיות הורמון גדילה לגירוי דיאזפם, דבר שיכול להיות מוסבר על ידי הגברת הרגישות של המערכת הגאבארגית בעקבות הטיפול. השערה זו איננה נתמכת על ידי המימצא של העלמות ההשפעה המדכאת של דיאזפם על הפרשת קורטיזול בחולים סכיזופרנים לאחר טיפול בנוירולפטיקה. ידוע שגאבא מעכב להפרשת

GRF (6!) המווסת את הפרשת ACT וקורטיזול.

האינטראקציה בין תכשירים נוירולפטים למערכת הגאבארית ייתכן שתיבחן בעתיד על ידי מודלים אקספרימנטליים בחיות שיבדקו באופן ישיר ערכי קישור של ליגנדים גאבארגיים ובנזודיאזפינרגיים למוח. מחקר זה לא הדגים בצורה חד משמעית מעורבות אפשרית של מערכת גאבא בפתופיזיולוגיה של סכיזופרניה, עובדה הנתמכת ממחקר קליני על העדר השפעה תרפויטית של דיאזפם בסכיזופרניה(17)  

References

1. Braestrup C., Albrechtson R., Squires E.F. High densities of bensodiazepines receptors in human cortical areas.

Nature 269:702-704, 1977.
2. Costa E., Guidotti A., Mao C.C., Suria A. New concepts of the mechanisms of action of bensodiazepines.
Life Sci, 17:167-170, 1975
3. Hafley W.E. Behavioral and neuropharmacological aspects of drugs used in anxiety and
related states in Psychopharmacology. A generation of Progress. Edited by  Lipton MA, Dimascio A. and Killam K.F.
N.Y. Raven Press pp. 1359-1374, 1978
4. Wise C.D., Berger B.B., Stein L. Benzodiazepines: Anziety-reducing activity by reduction of serotonin turnover in
the brain.
Science 177:180-183
5. Van Kammen D.P. Aminobutyric acid (GABA) hypothesis of schizophrenia.
Am. J. Psychiatry 134:138-143, 1977
6. Rastrogi R.B., Agarwal R.A., Lapierre Y.D., Singhal R.L. Effects of acute diazepam and chobazam on spontaneous locomotor activity and
central amine metabolism in rats. Eur. J. Pharmacol.43:91098, 1977.
7. Roberts E. A hypothesis suggesting that there is a defect in GABA system in schizophrenia. Neurosciences Research Program Bulletin 10:468-480, 1972.
8. Lichtshtein D., Doblin J., Ebstein R.P., Biederman J., Rimon R., Belmaker R.H. Gama-Aminobutyric acid (GABA) in the CSF of schizophrenic patients before  and after meuroleptic treatment. Brit. J. Psychiatry 132:145-148, 1978
9. Beckman H., Hass S. High dose diazepam in schizophrenia. Psychopharmacology 71;79-82, 1980.
10. Lerner Y., Lwow E., Levitin A., Belmaker R.H. Acute high dose partenteral halperidol treatment of psychosis. Am. J. Psychiatry 136:489-491, 1979.
11. Jimerson D.C., Van Kammen D.P., Post R.M., Docherty J.P., Bunney W.E.
Jr.  Diazepam in schizophrenia; a preliminary double blind trial. Am. J. Psychiatry 139:489-491, 1982
12. Syvalahti E., Lanto J. Serum growth hormone, serum immunoreactive insulin and blood glucose
response to oral and intravenous diazepam in man.
Int. J. Clin. Pharmacol. 12:74-82, 1975.
13. D'Armiento M., Bisignani G., Reda G. Effect of bruoazepam on growth hormone and prolactin seceretion in normal  subjects.
Hormone Res. 15:224-227, 1981
14. Kannan V. Diazepam test of growth hormone secretion. Homr. Metabl. Res. 13:390-393, 1981
15. Arato M. Promethazine and diazepam potentiate the heloperidol induced prolactin  responses. Comm. Psychopharmacol. 4:317-322, 1980
16. Sacgar E.J. Endocrine abnormalities in : Paykel E.S.: Handbook of effective disorders. The  Guilford Press, N.Y. 1982, pp. 191-201
17. Weizman A., Tyano S,. Wijssenbeek H., Ben David M.High dose diazepam treatment and its effect on prolactine secretion in adolescent  schizophrenic patients. Psychopharmacology 82:382-385, 1984

כל הזכויות שמורות למכון השרון

פורסם ב"הרפואה"- עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך ק', חוב' ז', כ"ו באדר ב', תשמ"א

ד"ר מ. רויטמן, א. אפטר, מ. להב וש. טיאנו

ביה"ח הפסיכיאטרי "גהה" מח' פנימית ב', מרכז רפואי "בילינסון" ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר של אוניברסיטת תל-אביב

עם התפשטות הטיפול בתרופות ניברולפטיות, יש לתת את הדעת גם לסיבוכים האפשריים במתן תרופות אלו. אחד הסיבוכים האפשריים הוא התסמונת הניברולפטית הממאירה.

סימני התסמונת מתוארים במאמר זה, תוך שימת דגש על הקושי באבחונם בגלל קירבתם לסימני החרפת המחלה. מתואר מקרה אחד מתוך שלושה שטופלו לאחרונה במחלקתנו, והתגובה החיובית שקיבלנו לטיפול באמאנטאדין.

תופעות לוואי שונות, המופיעות כתוצאה מטיפול בתרופות ניברולפטיות, מתוארות בהרחבה בספרות הפסיכיאטרית [1]. האלופרידול (ה') היא אחת התרופות הנמצאות בשימוש רחב ורבגוני בפסיכיאטריה. תרופה זו אף נחשבת לפחות טוקסית מניברולפטיקה אחרים, הנמצאים בשימוש שוטף [2]. תופעות הלוואי הידועות ביותר של ה' הן הסימנים החוץ-פיראמידיים כדיסקינזיה, דיסטוניה, דישדוש רגליים ורטט (טרמור).

לפעמים קשה להבדיל בין הסימנים הנ"ל לבין אלא של המחלה הפסיכיאטרית.

דשדוש הרגלים, למשל, יכול להיתפס כאי-שקט פסיכומוטורי, דיסקינזיה יכולה להידמות לעשיית תנועות והעוויות (gesturing), אקינזיה עלולה להיראות כדיכאון או קהות אפקטיבית, רטט - כחרדה.

תופעת לוואי נוספת, שלעתים קרובות "מאבחנים" כקאטאטוניה, היא התיסמונת הניברולפטית הממאירה (תנ"מ). למרות שתופעה זו אינה שכיחה, חשוב לאבחנה מוקדם, כיוון שהתייחסות לא מתאימה עלולה לגרום תוצאות קטלניות. תנ"מ מאופיינת בקפיאות (ריגידיות) שרירית, היפותרמיה, הפרעה בהתמצאות ופרע-תפקוד אוטונומי.

ב-1957 תיאר Berry [3] תסמונות של "Cataleptoid immobility". בשני ילדים לאחר מתן פרפינאזין (פרפינאן). כ- 60 מקרים דומים תוארו בספרות הצרפתית. [4]בספרות האנגלוסכסית יש מספר קטן של מקרים, ורוב הספרים הבסיסיים בפסיכיאטריה ובפארמאקולוגיה באנגלית, אינם דנים כלל בנושא זה [4] גם בארץ תופעה זו אינה מוכרת היטב [5], ולכן חשבנו לנכון לתאר מקרה של נער שאושפז במחלקתנו והגיב יפה לטיפול באמאנטאדין, כפי שהוצע לאחרונה ע"י גלנברג [6].

מפרשת המקרה

נער בן 15, יליד הארץ, סובל מזה שנים מאי-יציבות אפקטיבית, הפרעות בחשיבה, הפרעות בדימוי הגוף והתנהגות מוזרה. בשבוע האחרון לפני אשפוזו התקשה להירדם, ישב כל הלילות וכתב ספר. במצב פסיכוטי זה אושפז במחלקתנו.

בקבלה התרשמנו מהנער הנראה לפי גילו, בעל הופעה מתוחה וחשדנית. התרשמנו מהכרה צלולה, אפקט רגזני וחרדתי, הפרעות בחשיבה (בצורתה ובתוכנה), קופץ מנושא לנושא, מגלה מחשבות רדיפה ויחס, חושד שמכניסים לו רעל לאוכל ומביע עמדות אומניפוטנציה. לא הייתה עדות להפרעות בפרצפציה, לא הייתה לו כל בקרה על מצבו.

עם התחלת הטיפול בכלורפרומאזין (טארוקטיל, לארגאקטיל) חל שיפור במצבו הנפשי של החולה, אך לאחר שבועיים הופיעה תפרחת אלרגית. הטיפול בכלורפרומאזין הופסק והוחל במתן הלופרידול.

הילד נכנס למצב של "אי-שקט" ומינון הלופרידול הועלה ל- 40 מ"ג ליום, במחשבה שהמדובר בהחמרת המחלה. במשך היומיים הבאים הופיעה היפרטוניה כללית מסוג שעוותי (ceria flexibilitas) .
אקינזיה קשה עם מוטיסם, ולאחר מכן מצב בילהוני (סטופורוזי). כמו כן, היתה היפררפלקסיה כללית. בו בזמן הופיעו סימנים אוטונומיים רבים ,כגון: טאכיקארדיה, עליות חולפות של לחץ הדם עד 160/110 מ"מ כספית, הזעת יתר, נשמת והתקפי רעד. היה חום עד 39.50.

התוצאות של בדיקות המעבדה העלו: המוגלובין 16 מ"ג/ד"ל, תמונת הדם: האלקטרוליטים והחלבונים היו תקינים; השתן היה תקין, פוספאתאזה בסיסית היתה 135 יחידות,, 164 - K.P.C  יחידות, בנוזל השדרה היו חלבון כדי 59 מ"ג / ד"ל, תא אחד, סוכר תקין, תרבית שלילית, ה- אא"ג היתה תקינה.

האבחנה המבדלת היתה בין התפתחות מצב קאטאטוני כביטוי להתקף שסעתי - סכיזופרני חד, שגם הוא יכול להופיע עם חום במקרים קשים ("קאטאטוניה קטלנית"), לבין תיסמונת נירולפטית ממאירה, משנית למתן הלופרידול.

במחשבה שמדובר באפשרות האחרונה, הופסק הטיפול בהלופרידול. למרות זאת המשיך מצב הילד להתדרדר, ולכן הועבר למח' פנימית ב' בבית החולים בילינסון. כאן הוחל טיפול באמאנטאדין כלוריד (סימטרל), 200 מ"ג ליום. מצבו השתפר והוא חזר לאחר 4 ימים למחלקה הפסיכיאטרית.

במחלקה הפסיכיאטרית המשכנו את הטיפול הספציפי, על ידי מתן טבליות אמאנטאדין סולפת, אשר יתרונה על אמאנטאדין כלוריד הוא בהיעדר תופעות לוואי של תפיחות ברגלים ואפשרות לעלות למנה של 400 מ"ג ללא תופעות לוואי.

תוך שבוע ימים נעלמו כל סימני תנ"מ וניתן היה להמשיך את הטיפול בתיורידאזין (מלריל, רידאזין) כתכשיר אניט-פסיכותי.

דיון:

רוב המחברים חושבים שתנ"מ נובעת מדיכוי בפעילות הדופאמינארגית במערכת העצבים המרכזית, במיוחד בהיפותאלאמוס, בגאנגליונים הבסיסיים ובגזע המוח [4]. ירידה זו נובעת מחסימת הקולטנים הדופאמינארגיים על ידי הלופרידול.

  
Schwabb [7]   מדגיש שאמאנטדין הוא אגוניסט של דופאמין ולכן הוא יעיל כטיפול בתנ"מ.

מכיוון שירידה בפעילות הדופאמינארגית גורמת לעליה יחסית של הפעילות הכולינארגית בגאנגליונים הבסיסיים, הוצע גם טיפול בתכשירים אנטי- כולינארגיים, כגון בנזטרופין, אבל טיפול זה לא תמיד יעיל נגד התופעות ההיפותאלאמיות.

קיים דמיון רב בין תנ"מ והיפרתרמיה ממאירה כתוצאה מתכשירי אלחוש [8,9,4] יתכן שבתנ"מ מדובר בפועל יוצא ניברומוסקולרי ישיר של התכשירים האנטי פסיכוטיים.

ספרות:

1) Sovner R. & Dimascio A. extrapyramidal Syndromes & Other Neurological .Side Effects of Psychotropic drugs, in Psychopharmacology A Generation of Progress, Lipton M, Dimascio A & Killam K.F. (Eds), Rave
;Press, New York, 1978
2) Ayd F.J. Haloperidol Update 1958 – 1980. Ayd Medical  ;Communications. Baltimore, 1980
3) Berry RV. Kamin S. & Kline A. US Armed Forces Med  ;J. 9:745, 1958
4) Caroff SN. J Clin Psychiatry, 41:79, 1980
5) Grunhous L,. Sancovich S. & Rimon R, J Clin Psychiatry , .40:99, 1979
6) Gelenberg J. Michel R & Mandel MD. Psychiatry , .34:947, 1977
7) Schwabb JJ & Barrow MD. Psychiatry , 120:1196, 1964
8) Rosenberg LL, Anesth Analg. 3:466, 1977
9) Second International Symposium on Malignant  Hyperthermia. Aldrete J & Britt B. (Eds), Groupe &  .Stratton, Neo York, 1977

כל הזכויות שמורות למכון השרון