פורסם ב"הרפואה"- עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך ק', חוב' ז', כ"ו באדר ב', תשמ"א

ד"ר מ. רויטמן, א. אפטר, מ. להב וש. טיאנו

ביה"ח הפסיכיאטרי "גהה" מח' פנימית ב', מרכז רפואי "בילינסון" ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר של אוניברסיטת תל-אביב

עם התפשטות הטיפול בתרופות ניברולפטיות, יש לתת את הדעת גם לסיבוכים האפשריים במתן תרופות אלו. אחד הסיבוכים האפשריים הוא התסמונת הניברולפטית הממאירה.

סימני התסמונת מתוארים במאמר זה, תוך שימת דגש על הקושי באבחונם בגלל קירבתם לסימני החרפת המחלה. מתואר מקרה אחד מתוך שלושה שטופלו לאחרונה במחלקתנו, והתגובה החיובית שקיבלנו לטיפול באמאנטאדין.

תופעות לוואי שונות, המופיעות כתוצאה מטיפול בתרופות ניברולפטיות, מתוארות בהרחבה בספרות הפסיכיאטרית [1]. האלופרידול (ה') היא אחת התרופות הנמצאות בשימוש רחב ורבגוני בפסיכיאטריה. תרופה זו אף נחשבת לפחות טוקסית מניברולפטיקה אחרים, הנמצאים בשימוש שוטף [2]. תופעות הלוואי הידועות ביותר של ה' הן הסימנים החוץ-פיראמידיים כדיסקינזיה, דיסטוניה, דישדוש רגליים ורטט (טרמור).

לפעמים קשה להבדיל בין הסימנים הנ"ל לבין אלא של המחלה הפסיכיאטרית.

דשדוש הרגלים, למשל, יכול להיתפס כאי-שקט פסיכומוטורי, דיסקינזיה יכולה להידמות לעשיית תנועות והעוויות (gesturing), אקינזיה עלולה להיראות כדיכאון או קהות אפקטיבית, רטט - כחרדה.

תופעת לוואי נוספת, שלעתים קרובות "מאבחנים" כקאטאטוניה, היא התיסמונת הניברולפטית הממאירה (תנ"מ). למרות שתופעה זו אינה שכיחה, חשוב לאבחנה מוקדם, כיוון שהתייחסות לא מתאימה עלולה לגרום תוצאות קטלניות. תנ"מ מאופיינת בקפיאות (ריגידיות) שרירית, היפותרמיה, הפרעה בהתמצאות ופרע-תפקוד אוטונומי.

ב-1957 תיאר Berry [3] תסמונות של "Cataleptoid immobility". בשני ילדים לאחר מתן פרפינאזין (פרפינאן). כ- 60 מקרים דומים תוארו בספרות הצרפתית. [4]בספרות האנגלוסכסית יש מספר קטן של מקרים, ורוב הספרים הבסיסיים בפסיכיאטריה ובפארמאקולוגיה באנגלית, אינם דנים כלל בנושא זה [4] גם בארץ תופעה זו אינה מוכרת היטב [5], ולכן חשבנו לנכון לתאר מקרה של נער שאושפז במחלקתנו והגיב יפה לטיפול באמאנטאדין, כפי שהוצע לאחרונה ע"י גלנברג [6].

מפרשת המקרה

נער בן 15, יליד הארץ, סובל מזה שנים מאי-יציבות אפקטיבית, הפרעות בחשיבה, הפרעות בדימוי הגוף והתנהגות מוזרה. בשבוע האחרון לפני אשפוזו התקשה להירדם, ישב כל הלילות וכתב ספר. במצב פסיכוטי זה אושפז במחלקתנו.

בקבלה התרשמנו מהנער הנראה לפי גילו, בעל הופעה מתוחה וחשדנית. התרשמנו מהכרה צלולה, אפקט רגזני וחרדתי, הפרעות בחשיבה (בצורתה ובתוכנה), קופץ מנושא לנושא, מגלה מחשבות רדיפה ויחס, חושד שמכניסים לו רעל לאוכל ומביע עמדות אומניפוטנציה. לא הייתה עדות להפרעות בפרצפציה, לא הייתה לו כל בקרה על מצבו.

עם התחלת הטיפול בכלורפרומאזין (טארוקטיל, לארגאקטיל) חל שיפור במצבו הנפשי של החולה, אך לאחר שבועיים הופיעה תפרחת אלרגית. הטיפול בכלורפרומאזין הופסק והוחל במתן הלופרידול.

הילד נכנס למצב של "אי-שקט" ומינון הלופרידול הועלה ל- 40 מ"ג ליום, במחשבה שהמדובר בהחמרת המחלה. במשך היומיים הבאים הופיעה היפרטוניה כללית מסוג שעוותי (ceria flexibilitas) .
אקינזיה קשה עם מוטיסם, ולאחר מכן מצב בילהוני (סטופורוזי). כמו כן, היתה היפררפלקסיה כללית. בו בזמן הופיעו סימנים אוטונומיים רבים ,כגון: טאכיקארדיה, עליות חולפות של לחץ הדם עד 160/110 מ"מ כספית, הזעת יתר, נשמת והתקפי רעד. היה חום עד 39.50.

התוצאות של בדיקות המעבדה העלו: המוגלובין 16 מ"ג/ד"ל, תמונת הדם: האלקטרוליטים והחלבונים היו תקינים; השתן היה תקין, פוספאתאזה בסיסית היתה 135 יחידות,, 164 - K.P.C  יחידות, בנוזל השדרה היו חלבון כדי 59 מ"ג / ד"ל, תא אחד, סוכר תקין, תרבית שלילית, ה- אא"ג היתה תקינה.

האבחנה המבדלת היתה בין התפתחות מצב קאטאטוני כביטוי להתקף שסעתי - סכיזופרני חד, שגם הוא יכול להופיע עם חום במקרים קשים ("קאטאטוניה קטלנית"), לבין תיסמונת נירולפטית ממאירה, משנית למתן הלופרידול.

במחשבה שמדובר באפשרות האחרונה, הופסק הטיפול בהלופרידול. למרות זאת המשיך מצב הילד להתדרדר, ולכן הועבר למח' פנימית ב' בבית החולים בילינסון. כאן הוחל טיפול באמאנטאדין כלוריד (סימטרל), 200 מ"ג ליום. מצבו השתפר והוא חזר לאחר 4 ימים למחלקה הפסיכיאטרית.

במחלקה הפסיכיאטרית המשכנו את הטיפול הספציפי, על ידי מתן טבליות אמאנטאדין סולפת, אשר יתרונה על אמאנטאדין כלוריד הוא בהיעדר תופעות לוואי של תפיחות ברגלים ואפשרות לעלות למנה של 400 מ"ג ללא תופעות לוואי.

תוך שבוע ימים נעלמו כל סימני תנ"מ וניתן היה להמשיך את הטיפול בתיורידאזין (מלריל, רידאזין) כתכשיר אניט-פסיכותי.

דיון:

רוב המחברים חושבים שתנ"מ נובעת מדיכוי בפעילות הדופאמינארגית במערכת העצבים המרכזית, במיוחד בהיפותאלאמוס, בגאנגליונים הבסיסיים ובגזע המוח [4]. ירידה זו נובעת מחסימת הקולטנים הדופאמינארגיים על ידי הלופרידול.

  
Schwabb [7]   מדגיש שאמאנטדין הוא אגוניסט של דופאמין ולכן הוא יעיל כטיפול בתנ"מ.

מכיוון שירידה בפעילות הדופאמינארגית גורמת לעליה יחסית של הפעילות הכולינארגית בגאנגליונים הבסיסיים, הוצע גם טיפול בתכשירים אנטי- כולינארגיים, כגון בנזטרופין, אבל טיפול זה לא תמיד יעיל נגד התופעות ההיפותאלאמיות.

קיים דמיון רב בין תנ"מ והיפרתרמיה ממאירה כתוצאה מתכשירי אלחוש [8,9,4] יתכן שבתנ"מ מדובר בפועל יוצא ניברומוסקולרי ישיר של התכשירים האנטי פסיכוטיים.

ספרות:

1) Sovner R. & Dimascio A. extrapyramidal Syndromes & Other Neurological .Side Effects of Psychotropic drugs, in Psychopharmacology A Generation of Progress, Lipton M, Dimascio A & Killam K.F. (Eds), Rave
;Press, New York, 1978
2) Ayd F.J. Haloperidol Update 1958 – 1980. Ayd Medical  ;Communications. Baltimore, 1980
3) Berry RV. Kamin S. & Kline A. US Armed Forces Med  ;J. 9:745, 1958
4) Caroff SN. J Clin Psychiatry, 41:79, 1980
5) Grunhous L,. Sancovich S. & Rimon R, J Clin Psychiatry , .40:99, 1979
6) Gelenberg J. Michel R & Mandel MD. Psychiatry , .34:947, 1977
7) Schwabb JJ & Barrow MD. Psychiatry , 120:1196, 1964
8) Rosenberg LL, Anesth Analg. 3:466, 1977
9) Second International Symposium on Malignant  Hyperthermia. Aldrete J & Britt B. (Eds), Groupe &  .Stratton, Neo York, 1977

כל הזכויות שמורות למכון השרון