ראשון, 12 מאי 2013 06:35

טיפול קבוצתי חוץ אשפוזי בחולי סכיזופרניה

נכתב על ידי 
דרג את המאמר
(0 votes)

 

הרצאה - 1992

 

ד"ר מרק רויטמן

 

בהרצאה שלי היום, אנסה לעשות סיכום של עבודתי במשך ½7 שנים עם שתי קבוצות של חולים סכיזופרניים במסגרות חוץ אשפוזיות . קבוצה ראשונה נמשכה 4 שנים במרפאת חוץ של בבית חולים גהה. שנייה - ½3 במרפאה לבריאות הנפש בהרצלייה.

 

שתי הקבוצות היו קבוצות טיפוליות ללא מטרות מחקר מראש, לכן הסיכום הוא רטרוספקטיבי התרשמותי, ללא נתונים סטטיסטיים מדויקים*.

 

סכיזופרניה היא מחלת נפש קשה הפוקדת כ-1% מכלל האוכלוסייה.

 

התחלת המחלה בדרך כלל בגיל ההתבגרות. תוחלת החיים של חולה סכיזופרני ארוכה כמעט כמו הממוצע הסטטיסטי.

 

זוהי מחלה כרונית הגורמת לנכות קשה.

 

חולים בסכיזופרניה זקוקים לטיפול ומעקב מתמיד.

 

הפסקת טיפול ומעקב גורמים להחמרת המצב הנפשי תוך זמן קצר יחסית, ובדרך כלל מביאים את החולה לאשפוז נוסף, תוך מספר חודשים עד שנה. חולי סכיזופרניה שעברו כבר אחד או יותר אשפוזים - אלה הם בדרך כלל חולים קשים.

 

הם נוטים לא להתמיד בביקורים אצל המטפל, לא לוקחים תרופות או משנים את המינון על דעת עצמם. הם לא משתפים פעולה, מעייפים את המטפלים משעממים אותם, וגורמים להם לתחושת חוסר אונים ותסכול, ולעתים אף נחשבים כ"עונש למטפלים".

 

כל זה מביא להפסקת הטיפול, אבדן קשר עם החולה ואשפוז חוזר,שמכונה: "Revolving door phenomenon"– סינדרום הדלת המסתובבת.

 

חולה סכיזופרניה זקוק למעקב פסיכיאטרי מתמיד.

 

בשל מספרם הרב של החולים, פסיכיאטר בקהילה מסוגל לראות את החולה לעתים רחוקות ורק למספר דקות. במקרים רבים פרק הזמן בין הביקורים מספיק בשביל להפסיק את הטיפול התרופתי וגם לא להגיע למעקב.

 

פסיכיאטר שיודע שהפציינט יבוא רק בעוד חודש - שלושה חודשים, נוטה לתת כמויות גדולות יותר של תרופות, כביכול ליתר בטחון, דבר הגורם לתופעות לוואי, הפסקת נטילת תרופות ואשפוז.

 

הצמדה של פסיכיאטר או מטפל אחר לכל פציינט לכל חייו בתדירות סבירה של פעם בשבוע - שבועיים, היא משימה בלתי אפשרית גם בחברה העשירה והמשגשגת ביותר.

 

קבוצה של 12 - 18 חולים, המנוהלת על ידי פסיכיאטר ועובד סוציאלי, הנפגשת פעם בשבוע ל- 75 דקות בכל פעם, מהווה פתרון אידיאלי מבחינת חסכון, תדירות טיפול ואפשרות למעקב פסיכיאטרי סדיר.

 

טיפול תרופתי של חולים סכיזופרניים מתקשר אצל עובדי בריאות הנפש ובקהל הרחב בתופעות לוואי קשות: הליכה קפואה בכיפוף ידיים נוקשה, נזילת ריר מהפה ופני מסיכה.

 

בקבוצה שלנו לא יראו אף חולה כזה. מעקב צמוד של פעם בשבוע מאפשר שימוש בכמויות מינימאליות של תרופות.

 

העדר תופעות הלוואי משפר משמעותית את שיתוף הפעולה בנטילת התרופות.

 

כמו כן אם מופיעות תופעות לוואי, הן מטופלות מיד או בהפחתת כמות התרופות, או בתרופות נוגדות תופעות לוואי.

 

עלול להיווצר הרושם כי בקבוצה אנו עוסקים אך ורק במתן תרופות, אך כאן באה הפתעה:

 

הישגיה של הפרמקולוגיה המודרנית מאפשרים לנו לטפל בתרופות עם טווח פעולה ארוך, כך שכמעט כל החולים מקבלים זריקה פעם בחודש, ומשתחררים מהתלבטות יום יומית באם לקחת תרופה או לא, והמטפלים יודעים ללא ספק שהכמות שהם נותנים היא גם הכמות שהחולה מקבל, זאת להבדיל מהמצב בו הפסיכיאטר נותן תרופה, החולה לא לוקח, מצבו לא טוב, הפסיכיאטר מוסיף כמות או תרופה נוספת ואף פעם לא יודע בוודאות מה הפציינט לוקח באמת, מה עוזר לו ומאילו תרופות או מאילו כמויות באות תופעות הלוואי.

 

תרופות עם טווח פעולה ארוך מאפשרות להוריד גם כמות וגם תופעות לוואי.

 

לרוב המשתתפים בשתי הקבוצות, היה עבר של אשפוזים תכופים כמעט מדי שנה. מרגע הצטרפותם לקבוצה, האשפוזים פסקו כמעט לחלוטין. לא ניתן היה למנוע את האשפוזים לגמרי.

 

אפשר להגדיר שתי תת קבוצות שהגיעו לאשפוז:

- קבוצה קטנה יחסית של חולים, שלמרות כל המאמצים של המטפלים, הפסיקה לבוא לקבוצה וחדלה ממעקב.

 

- מספר קטן מאוד למעשה -3 מקרים ב-½7, שלמרות התמדתם בקבוצה ולקיחה מסודרת של תרופות בכמויות גדולות, לא ניתן היה למנוע מצבים פסיכוטיים קשים שדרשו אשפוז. אבל שוב, חשוב לציין שאלו -3 מקרים ב- ½7 שנים.

 

כאשר הבעיות הרפואיות נפתרות בקלות יחסית, נשאר לנו המון זמן לעסוק בדברים אחרים.

 

חשוב לזכור שאחד האפיונים של חולה סכיזופרני הוא בידוד חברתי.

 

לרוב החולים הקבוצה היא המסגרת החברתית היחידה והקשר עם המשתתפים הוא הקשר החברתי היחיד חוץ מקשרים משפחתיים, שהם במקרים רבים - קשרים פתולוגיים.

 

למרות הקושי ליצור קשר, החולים, לרוב לאחר התנגדות והיסוסים ראשוניים, באים לקבוצה מרצון והנוכחות בקבוצה גבוהה יחסית. מגיעים בדרך כלל 12-13 מתוך 15-18.

 

בקבוצה, החולים חופשיים להעלות כל נושא וכמו בקבוצה דינמית, השיחה מהפניה למטפל, הופכת לשיחה קבוצתית, כאשר המשתתפים מגיבים האחד לשני, תומכים אחד בשני, נותנים עצות אחד לשני ואף מצביעים על מחשבות או התנהגות חריגה האחד אצל השני.

 

ל- Feedback הקבוצתי הזה יש השפעה רבה על החולים. ראינו אף מקרים בהם פוחתת עוצמת מחשבות השווא אצל חבר בקבוצה לאחר שחבריו לקבוצה עושים לו קונפרונטציה עם המציאות או מספרים לו איך דברים דומים היו אצלם, ואיך זה התברר כלא נכון.

 

משתתף אחד לשני ברוח טובה: "דרור, אתה פסיכוטי, אתה צריך להעלות את כמות התרופות. מתי קיבלת זריקה"? במקרה אחר: "פה בקבוצה אני יודע שהקולות הם בראש שלי. אבל כשאני לבד ברחוב או באוטובוס זה לא תמיד עוזר לי".

 

הקבוצה מהווה Container מצוין לאנשים אלה.תחושה של קבלה, דאגה, אכפתיות, מרגיעה את החולים, מפחיתה התנהגות ביזארית, התבודדות, פחדים, מחשבות שווא. זה מאפשר להוריד עוד את מינון התרופות, ולהפחית תופעות לוואי.

 

כפי שאמרתי קודם, רוב המשתתפים מקבלים זריקה פעם בחודש, כאשר בגהה הם קיבלו את הזריקה אצל אח במרפאה ובהרצלייה היו מקבלים במרפאות קופת חולים ובקבוצה מציגים לי כרטיס מעקב.

 

משתתפים מעודדים אחד את השני לקחת תרופות, לצאת מהבית לדיור מוגן, לחפש עבודה, לצאת לשיקום, ללמוד מקצוע, ולבקר במועדון "אנוש".

 

להבדיל מקבוצות דינאמיות, תפקיד המטפלים בקבוצה הוא יותר תומך, כאשר חשוב לשמור על אווירה טובה, עם מינימום חרדה. המטפלים מדגישים את הדאגה האישית לכל משתתף, התייחסות לבעיות ספציפיות של כל אחד, כמו שיקום, תרופות, עבודה, תופעות לוואי, או בעיות במשפחה.

 

למרות גישה אקטיבית, תמיכתית, ואף לפעמים דרקטיבית של המטפלים, קטעים ארוכים בקבוצה זו לא ניתן להבדיל מקבוצה דינמית של אנשי רגילים.

 

בקבוצה אנו מעודדים קשר בין חברי הקבוצה גם מחוץ לשעות הפגישה הטיפולית. אנשים מבקרים אחד אצל השני בבית, יוצאים יחד למועדון, לסרטים, לים, משוחחים אחד עם השני בטלפון, מבררים מה קרה לחבר שלא הגיע לפגישה ועוזרים לחבר שעבר לגור באופן עצמאי.

 

מכלול פעילויות זה מוציא את החולה מהבדידות ומהמעורבות הבלעדית והחולנית עם בני ביתו ומשחררת את הלחץ בבית.

 

מקובל לחשוב כי הפגיעה באפקט היא החלק הבסיסי של מחלת הסכיזופרניה, ושהאפקט לא משתפר ללא קשר לטיפול שהחולה מקבל.

 

משנים של ניסיון בעבודה עם קבוצות של סכיזופרנים אני מאמין שלפחות חלק מהפגיעה באפקט היא משנית ונגרמת כתוצאה מהבידוד החברתי, איבוד קשרים בין-אישיים, חוסר מעש, התעסקות בתכנים פנימיים חולניים וגם תוצאה של תופעות לוואי מטיפול בכמויות גדולות של תרופות.

 

בקבוצה אנו רואים איך לאורך זמן האנשים האלה נראים יותר כאנשים, האפקט נעשה מגוון יותר, הם מתלבשים טוב יותר, שומרים על היגיינה אישית, ואז גם תגובת הסובבים אותם, כולל המטפלים, היא תגובה אנושית יותר.

 

*מדובר בתקופה שבין 1984 עד 1992, לפני שהתרופות האנטי פסיכוטיות מהדור החדש נכנסו לשימוש.

 

כל הזכויות שמורות למכון השרון

 

Read 12772 times Last modified on שלישי, 12 נובמבר 2013 07:53
ד"ר מרק רויטמן

מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה

כתוב תגובה