חמישי, 09 מאי 2013 08:26

התנסות של מטפל מתחיל עם תהליכי העברה והעברת נגד

נכתב על ידי 
דרג את המאמר
(0 votes)

 

עבודת גמר במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת 

תל-אביב - המדריך פרופ' אלכסנדרוביץ דב - אפריל 1984

 

ד"ר מרק רויטמן

 

 

הקדמה

 

 

הטיפול אותו אני מציג, הסתיים 13 חודשים לאחר התחלתו.

אני מתמקד בהתפתחות תהליכי טרנספרנס - קונטרטרנספרנס ובקשיים בניהול תהליכים אלה שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.

 

 

תאור המקרה

 

 

יעל, בת 24, נשואה ללא ילדים. דיאטנית במקצועה. פנתה למרפאת חוץ של בית החולים עם תלונות על בעיות בינה לבין בעלה, בעיות מיניות וחוסר בטחון עצמי.

 

יעל ילידת רומניה, מגיל 6 בארץ. לאביה היה קיוסק קטן, אימה הייתה תופרת.

 

המשפחה התגוררה בעיירת פיתוח. אביה היה חולה סכרת ונזקק לזריקות אינסולין אך הוא סרב לקבל טיפול. בשנים האחרונות לחייו שכב בבית במצב קשה, אחרי שרגליו נקטעו בגלל נמק. נפטר כאשר יעל הייתה בת 12.

 

אחיה, שהיה בוגר ממנה ב- 9 שנים, לקח על עצמו תפקיד של אב, שהתבטא בין היתר בשמירה על יעל, מעקב אחרי הישגיה בלימודים. הוא הגביל אותה בשעות הבילוי. על דבר זה יעל לא סולחת לו עד היום הזה. היא כמעט ואינה שומרת על קשר עימו.

 

אימה התחתנה בשנית ויעל מבקרת אצלה לעתים רחוקות מאוד.

 

יעל זוכרת עצמה בכיתה א' כילדה ביישנית וחסרת ביטחון. הייתה אז עולה חדשה והרגישה מנוכרת מילדים אחרים. מתארת את עצמה כילדה בודדה ומוזנחת.

 

לאימה מעולם לא היה זמן בשבילה כי הייתה עסוקה בטיפול באב החולה ובפרנסה.

 

יעל חשה כי אינה יכולה לפנות אליה בשאלה או בעיה כיוון שהאם הייתה עצבנית והייתה מתחילה לצעוק עליה.

 

מגיל 10 עד 12 יעל ישנה במיטה של אימה ואביה החולה שכב במיטה נפרדת. יעל זוכרת שאימה נהגה לתפוס אותה ביד כאשר ניסתה לאונן. מילדות יש לה תחושה שאברי מין זה משהו מלוכלך ואסור לגעת בזה.

 

בראיון ראשון (Intake) יעל סיפרה לצוות המראיין שאבי חברתה ביצע בה מעשים מגונים ואף קיים איתה יחסי מין. דבר זה נמשך שנתיים, כאשר יעל הייתה בגילים 10 עד 12. היא זוכרת שלא ידעה מה הוא עושה לה, אבל הייתה נהנית ונהגה לבוא אליו כאשר ידעה שהוא לבד בבית.

 

בבית הספר יעל למדה טוב והתקבלה למגמה ריאלית - ביולוגית בתיכון. בשנה הראשונה בתיכון עברה משבר אותו היא מסבירה כקושי הסתגלות למסגרת חדשה. הרגישה חסרת ביטחון, לא קשרה קשרים עם תלמידים אחרים. בתקופה זו חלה ירידה בלימודיה. היא פנתה אז לפסיכולוגית של בית הספר אך הפסיקה את השיחות אחרי כמה פגישות.

 

בתקופת לימודה בתיכון היה לה חבר מבוגר ממנה בארבע שנים. הקשר איתו נמשך גם בזמן שירותה בצבא. לדבריה היה "בחור פשוט, ריקני, אבל היה יפה".

 

למרות התנהגותה המינית הנועזת, הייתה ביישנית ונחשבה בין הבנות בכיתה, שלא ידעו על חייה מחוץ לבית הספר, כ"מפגרת" בהתפתחותה המינית, כי לא הייתה לה הצלחה אצל הבנים בכיתה. היא הייתה מעין כבשה שחורה. הייתה מסמיקה כאשר דיברו על מין. הייתה מחוץ למערכת הסודות והחיזורים של בני גילה.

 

יעל סיימה תיכון והתגייסה לצה"ל לחיל מודיעין. תחילה הטילו עליה תפקיד אחראי שדרש ריכוז ודיוק. בהדרגה בבסיס התחילו בעיות הדומות לאלה שהיו בתיכון. הרגישה את עצמה "פרובינציאלית", "לא חכמה".

 

היא ניסתה לחקות בחורה אחרת, ששירתה איתה, שהייתה מלאת ביטחון עצמי, פתוחה ועליזה ושהייתה לה הצלחה בבסיס, אבל אצל יעל זה נראה מגוחך ולא התייחסו אליה. בכתה הרבה, נכנסה לעימות עם מפקדיה, לא הייתה מסוגלת להיות ערנית, עשתה טעויות ולבסוף העבירו אותה לתפקיד פחות אחראי.

 

בבסיס הכירה את בעלה לעתיד- ערן. הוא היה בן גילה. הוא היה בשבילה כמו "קרש הצלה". הוא נראה לה כאישיות חזקה ולקח על עצמו פיקוד עליה. הוא היא מלמד אותה איך להתנהג. למשל, יעל דיברה בקול רם, ערן דרש ממנה שתדבר בשקט ובנעימות כמו אישה אינטליגנטית. הוא לא ענה לה כאשר דיברה בקול רם.

 

לפעמים יעל הרגישה שדורש ממנה יותר מדי, הייתה רבה איתו, מנתקת איתו קשר, אבל תמיד חזרה אליו, כי חשבה שרק דרכו יכולה לצאת מהפרובינציאליות, מהבדידות, מהתחושה שאינה שווה כלום.

 

לאחר סיום השירות הצבאי, יעל התחילה ללמוד באוניברסיטה. תקופה זאת זכורה לה כיותר מוצלחת. היא שלטה טוב בחומר וזה נתן לה חיזוק לדימוי העצמי שלה. ערן גמר קורס למחשבים. שנה לפני סיום הלימוד התחתנו.

 

ערן דרש שיעל תחליף את השם הפרטי שלה שהיה עד החתונה - קטרינה. היא התביישה בשם זה, אבל לא עלה על דעתה לשנות אותו. היא לא התנגדה לשינוי השם.

 

יעל הגיעה לטיפול שנה אחר נישואיה. היא סיפרה לצוות בישיבת ה- Intake שבעלה דורש לקיים יחסי מין מדי יום או מספר פעמים ביום ולה אין צורך בזה.

 

לה מספיק פעם - פעמיים בחודש. על רקע זה יש מתיחות ביניהם והם החליטו שהבעיות הן שלה ושהיא צריכה טיפול. למעשה בעלה שלח אותה לטיפול כדי לשפר את חיי המין שלהם.

 

 

שיקולים אבחנתיים

 

 

האבחנה הראשונית של הצוות הייתה נוירוזה היסטרית. במהלך הטיפול נעשה יותר ויותר ברור שמדובר בהפרעת אישיות. מבחינה פנומנולוגית מצבה של יעל ענה על הקריטריונים של אבחנת

   Histrionic Personality Disorder לפי DSM-III.

 

 

לאבחנה זו דרושים 3 קריטריונים המתארים את ההתנהגות כאשר אצל יעל הם:

 

 

1.צורך מתמיד בתשומת לב.

2.רגישות אמוציונאלית גבוהה עם תגובה לגירויים לא משמעותיים.

3.התפרצויות בכי וכעס.

 

 

במישור אינטר-פרסונאלי דרושים שני קריטריונים:

 

 

1.דרשנות וחוסר התחשבות באחרים.

2.תלותיות, חוסר אונים, חיפוש מתמיד אחר חיזוקים.

 

ביטויים קליניים אחרים התומכים באבחנה זו היו:

הופעה אקסהיביציוניסטית, התנהגות סדוקטיבית ואף פרובוקטיבית, ניסיון להיראות אינטליגנטית ואשת שיחה נעימה. הכחשת רגשות בזמן שמביאה נושאים דרמטיים כמו סיפור אונס. גם קיום בעיות מיניות כמו פריג'ידיות והכחשה של צרכים מיניים, הכחשת הכעס והעצב תומכים באבחנה זו.

 


יש לציין כי התכונות האלה קיימות זמן רב ופוגעות ביכולת של יעל להסתגלות בתחומים שונים: משפחה מקורית, בית ספר יסודי ותיכון, צבא, חיי נישואין, עבודה.

 

אבחנה של   לפי DSM-IIIHistrionic Personality Disorder חופפת לתיאורים קליניים של אבחנה Hysteric Personality ב DSM-II.

 

עם התפתחות הטיפול, היה ניתן גם להבין יותר טוב את אישיותה מבחינה דינמית:

 

האגו של יעל חלש שמוצף על ידי משאלות האיד מצד אחד ומוגבל על ידי סופר-אגו נוקשה ובלתי גמיש מאידך. זה מתבטא בחוסר ביטחון עצמי, דימוי עצמי ירוד.

 

היא מרגישה את עצמה טיפשה ולא יפה למרות הישגיה בלימודים והופעה נאה.היא מרגישה את עצמה כל כך חסרת ערך שהיא מוכנה לוותר על אישיותה ולאמץ לעצמה את הסטריאוטיפים של בעלה בכל הקשור ל- איך צריכה להיות אישה. שינוי השם לפי דרישת הבעל הינו רק דוגמא אחת לזה.

 

יעל מוצפת בגירויים מיניים כאשר כל קשר עם גברים, אם זה חברים של בעלה, פציינטים שלה או המטפל מאיימים על הגבולות שלה והיא מתגוננת מהגירויים האלה על ידי הכחשה או Projective Identification.

 

 

פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול

 

 

כיוון שפציינט עם הפרעת אישיות איסטריונית בדרך כלל לא מודע לרגשותיו האמיתיים, הרי הבאתו להכרה וקבלת רגשות אלה הם תהליך חשוב. לכן פסיכותרפיה דינמית היא טיפול בחירה בהפרעת אישיות זו.

 

 

תאור המהלך הטיפולי

 


בפרק זה אנסה לעקוב אחרי התפתחות הטרנספרנס כפי שזה התבטא בהתנהגות, חלומות וחומר ורבאלי של הפציינטית. אביא דוגמאות בהן בולט מרכיב הטרנספרנס. בקטעים שאצטט, אפשר לראות ביטויים של קונטרטרנפסרנס אצל המטפל ו- Projective Identification אצל הפציינטית.

 

בפגישה הראשונה נראתה יעל בחורה נאה וגבוהה, לבושה ספורטיבית וחייכנית.

 

פגישתנו התקיימה בחדר קטן מאוד. סידרתי את הכיסאות כך שיהיו במרחק המכסימלי האפשרי שגם הוא היה קטן. יעל נכנסה והזיזה את הכסא שלה, כך שכמעט נגעה בי עם הברכיים שלה. היא גם התכופפה כלפי בכסא כאשר חולצתה פתוחה יותר מהמקובל.

 

יעל הציגה את עצמה בצורה טלגרפית באותן המילים שהיו רשומות בתיק שלה.ההצגה כולה ארכה כרבע שעה. ניסיתי לפתח שיחה, לקבל יותר פרטים, להביא את יעל להתבטא יותר ספונטנית, אך ללא הצלחה. השאלות והתשובות היו קצרות כמו:

-"איפה נולדת"?

 

-"ברומניה"

 

-"מתי הגעת ארצה"?

 

-"בגיל 7"

 

-"איפה גרתם"? וכו'

 

ניסתה להגדיר את בעיותיה במונחים פסיכולוגיים. האווירה הייתה מתוחה כאשר היה פער גדול בין מראה ותנוחה חופשיים והתוכן, צורת דיבור ואפקט שהיו מאוד עצורים. בכל ההתנהגות היו מעין פיתוי ודחייה באותו זמן.

 

לי הייתה תחושה שאני לא יודע איך לעזור לה להביע את עצמה והטיפול לא הולך לי. אני מרחיב את הדיבור על הפגישה הראשונה כי האווירה ששררה בה הייתה אופיינית להרבה שיחות אחרות. אי הנוחות אותה חשתי ואי שביעות רצון מתפקודי כמטפל, גרמו להצטברות רוגז אצלי, על יעל ועל עצמי והפריעו לבניית קשר טיפולי טוב.

 

באחת השיחות היא הציעה להביא את בעלה במקומה לשיחות כי הוא מכיר אותה יותר טוב ממה שהיא מכירה את עצמה. היא סיפרה שיש שיפור בחיי המין שלהם ושבעלה היה מרוצה והציע לה לבוא לשיחות פעמיים בשבוע במקום פעם אחת.

 

היא סיפרה שבעלה שואל אותה אחרי כל שיחה על מה היא דיברה ומה אני אמרתי, היא מספרת לו "הכול - מילה במילה" והוא אומר לה על מה לדבר בפעם הבאה. התברר לי שיעל משתמשת בי בסכסוכים שלה עם בעלה כאשר רוצה לפגוע בו, ומוסרת לי את האיום שלו: "תגידי לו שאני אבוא לדבר איתו"!.

 

כל המניפולציות האלה מאד הרגיזו אותי. הרגשתי שיעל מסרסת את הטיפול ואותי כמטפל. מה שלא הבנתי אז - שהיא עושה את זה כהגנה על הרגשות החיוביים והארוטיים כלפי שמתחילים לאיים עליה. היא נותנת ביטוי לרגשות אלה ולפחד שלה מהם באחת השיחות.  

 

-"זה לא משנה אם אתה מחבב אותי או אם אתה שונא אותי. אתה בעל מקצוע ואתה תמשיך לטפל בי בדיוק כמו שבעבודה שלי לא משנה איך אני מתייחסת לפציינט. אני משתדלת לעשות מה שטוב בשבילו. כמובן נעים לי שאתה תרצה שאני אבוא ... ".

 

ביטויי ההעברה נעשים יותר ויותר ארוטיים ולי זה ניראה כנובע מיכולתה של יעל להתגבר על ההגנות וכהתקדמות בטיפול ואני נותן יותר ויותר אינטרפרטציות של העברה מבלי להתחשב בכוחות האגו של יעל ובהגנות שלה. המחשבה שלי הייתה: ככל שהאינטרפרטציה יותר עמוקה ופותחת הגנות, כך אנו מתקדמים.

 

באחת השיחות יעל סיפרה חלום, שיחד עם האסוציאציות שלה ועיבודם, מראים את הבעייתיות הפנימית שלה ואת ההשתקפות של הבעייתיות הזאת בסיטואציה טרנספרנציאלית:

 

-"חלמתי שאני יולדת ילד עם .C.P(Cerebral Palsy) ואתה יודע איך אני יולדת אותו? – מהראש שלי. את הפנים של הילד לא ראיתי וגם לא שמעתי את הצעקה הראשונה שלו.ידעתי שהוא פגוע, הוא היה כזה מגעיל ואני לא רציתי בו ואחר כך הוא נעלם".

 

יעל המשיכה:

-"אני לא יודעת מה הרגשתי - זה הפחדים שלי מהריון. עם יחסי מין אני לא יודעת מה לעשות. אני מרגישה את עצמי אשמה, אני יודעת שאני לא בסדר, בגלל שערן תמיד רוצה, ואני - לא. אני לא יודעת אם אני נמשכת אליו. אני חושבת שכן, אבל אין לי אפשרות לבדוק את זה. בשביל זה אני צריכה לשכב עם גבר אחר ולזה אני לא מוכנה".

 

אמרתי ליעל:

-"את פעם סיפרת לי שאת מרגישה את אברי המין שלך כמלוכלכים ונגעלת מהם, אולי אותו דבר קורה לך עם המחשבות והדמיונות שלך? הילד המגעיל שאת לא רוצה בו נולד לך מהראש".

 

-"כן, זה מהמקום היחיד שבו אני יכולה להיכנס להריון ...".

 

יעל ממשיכה:

 

-"מעניין, בפעם שעברה סיפרתי על זה שאני פוחדת לנהוג והיום על מין ...".

 

-"אולי זה קשור"?

 

-"אני לא רואה קשר".

 

-"את סיפרת שבנהיגה את פוחדת לאבד שליטה. יש לי הרגשה שגם במין את פוחדת מזה, אני חושב שגם בשיחות את פוחדת מזה".

 

-"נכון, אני פוחדת לחשוף את עצמי, את המחשבות שלי, אני פוחדת שזה יראה לך מלוכלך ולא הגיוני. בדמיונות שלי אני רוצה שזה יהיה מין חזק, פרוע, אבל ביחסים עם ערן אני מאד מחושבת, עושה הכול בקרירות וחושבת איך זה ניראה מהצד ואם אני מתנהגת נכון".

 

לאחת השיחות הבאות, יעל באה לבושה יפה בניגוד לסגנון ספורטיבי פשוט, כפי שהתלבשה תמיד. סיפרה שמרגישה יותר טוב, שיש לה יותר ביטחון עצמי בעבודה ועם חברים. מרגישה שהתקדמה. סיפרה חלום בו מישהו פורץ אליה הביתה וערן לא יכול להגן עליה. סיפרה שמטפלת בעבריין נחמד שמוצא חן בעיניה והוא הציע לה חברות, אבל היא פוחדת ממנו.

 

הייתי מאוד מרוצה. חשבתי שמצד אחד היא יותר פתוחה עם עצמה, חיה בשלום עם הפנטזיות שלה, יכולה לדבר עליהן בטיפול ומצד שני מספרת על שיפור בביטחון העצמי, הרגשה יותר טובה. הטיפול ניראה לי על דרך המלך. לא הרגשתי כל סכנה בביטויי ההעברה שהתפתחו כל כך מהר. נהפוך הוא, חשבתי שהאינטרפרטציה של ההעברה תביא לשיפור נוסף.

 

הערכה זו לא הייתה נכונה. מסיבות שונות אליהן אתייחס בדיון, לא הייתי ער למה שקורה בטיפול. גם לאחר שיעל לא הגיעה לשיחה בפעם הראשונה אחרי שנה של טיפול.

 

בשיחה שלאחרי זה סיפרה שהאחראית בעבודה צעקה עליה והיא הרגישה שכל הביטחון העצמי שלה ירד. היא המשיכה לדבר על זה שבעלה דרש כל השבוע שביחסי מין הוא יהיה פסיבי ויעל תעשה הכול. היא עשתה כרצונו, למרות שלא נהנתה מזה, אבל אחרי התקרית בעבודה, כאשר דרש את זה שוב - סירבה.

 

-"רציתי שהוא יטפל בי, שיעזור לי, שייעץ לי מה לעשות עם האחראית. הוא לא מבין אותי, כעסתי עליו, הסתובבתי ממנו לקיר".

 

-"יעל, אבל איך זה השפיע על זה שלא באת בשבוע שעבר"?

 

-"אני הרגשתי מאוד לא טוב. לא רציתי שתיראה אותי במצב כזה. אתה חיכית לי הרבה זמן? זה לא נעים שקובעים פגישה ולא באים. זה בטח מרגיז, בטח כעסת עלי".

 

-"זאת אומרת, יעל, חשבת שאני אכעס עליך ובכל זאת לא באת. אולי כעסת עלי"?

 

-"עליך? מה יש לי לכעוס עליך? ... אולי אתה יכול לתת לי עצה איך להתנהג עם האחראית שלי, מה לעשות עכשיו"? (בוכה).

 

-"יעל, תראי מה קורה: את מספרת לי על הבעיה שלך, את מצפה שאני אהיה אקטיבי, שאני אעשה משהו, שאני אעזור לך ואילו אני יושב פסיבי ואת צריכה לעשות הכול כמו עם ערן, וזה שלא באת בפעם שעברה - זה כאילו שהסתובבת ממני לקיר".

 

-"אבל מה אתה יכול לעשות, התפקיד שלך - זה לשמוע אותי".

 

-"אולי על זה כעסת"?

 

-"עוד פעם אני מרגישה שאני כל רגע אתחיל לבכות ואני מנסה להתגבר כי אני לא רוצה שתיראה אותי חלשה".

 

-"אולי את פוחדת להיות איתי חלשה"?

 

-"אני נזכרת עכשיו שכאשר הייתי ילדה קטנה והיה לי קשה כמו עכשיו והייתי צריכה מישהו חזק שיעזור לי, שיפתור לי את הבעיה, אבל אבא שלי היה חולה, אימא הייתה עסוקה, יכולתי ללכת עם הבעיות שלי רק לחברה שלי ... ".

 

-"ולאבא שלה ... ".

 

-"כן". (בוכה)

 

-"תראי, יעל, מצד אחד את רוצה להיות פסיבית, חלשה ושאני אהיה אקטיבי, אבל מצד שני את פוחדת להיות חלשה איתי כי את פוחדת שאני אעשה לך מה שאבא של החברה שלך עשה לך".

 

-"כן. (בוכה)

 

הבאתי קטע זה באריכות כדי להראות את עוצמת הטרנספרנס, מורכבות הקונפליקטים הפנימיים של יעל שהתרכזו בסיטואציה הטיפולית. ברור שזה היה שלב קריטי בטיפול, אבל כאן נאלצנו לעשות הפסקה של חודש בטיפול בגלל החגים והרוטציה שלי. אחרי ההפסקה הסערה פרצה שוב. יעל סיפרה שהיא בהריון ושרוצה לסיים את הטיפול:

 

-"אם היית אומר לי שאתה רוצה שאני אבוא, אם הייתי יודעת שיש לך מה להציע לי ... אני רוצה להיות פציינטית מיוחדת אצלך, אני רוצה שתסביר לי איך אתה מטפל בי למרות שאני יודעת שאתה לא עושה את זה עם אחרים. אבל אתה לא מדבר כמעט ואני לא יודעת על מה אתה חושב".

 

יעל סיפרה שלבעלה יש חבר שגמר תואר ראשון בפסיכולוגיה. הוא סיפר שהוא אוהב לשכב עם הפציינטיות שלו וכאשר חבר אחר התייעץ איתו על הבעיות של אשתו הוא התקשר אליה, קבע איתה פגישה וניסה לפתות אותה.

 

אמרתי ליעל:

-"את מספרת על פסיכולוג ששוכב עם הפציינטיות שלו, פעם אמרת שאני בטח גם שוכב עם הפציינטיות שלי. נראה לי יעל, שהנושא הזה מעסיק אותך"

 

-"מהרגע הראשון אני חשבתי שזה יכול לקרות, אפילו רק בגלל הסיטואציה - אישה צעירה עם גבר צעיר נפגשים כל שבוע, אבל כל הזמן הזה הצלחתי לא לדבר על זה, ממש נמנעתי בכוח".

 

יעל לא הפסיקה את הטיפול והיה ניראה לי שהאיום חלף ושיש להמשיך בעיבוד הטרנספרנס. לא הייתי ער לעוצמת המאבק המתחולל בתוכה ושזה מעבר ליכולתה למצוא את עצמה במערבולת הכוחות והרגשות המנוגדים שמציפים אותה.

 

היא סיפרה שיש לה חלומות וחלומות בהקיץ עם תוכן מיני והיא מרגישה רגשות אשם ושהיא נלחמת עם עצמה לא להיכנע לפנטזיות האלה.

 

את הקושי שלה ואת הקריאה לעזרה יעל ביטאה בשיחה, שהייתה השיחה האחרונה בטיפול. היא סיפרה על תנודות במצב הרוח ושאלה אם הריון יכול להיות סיבה לכך. כאשר ניסיתי להבין את פשר הדברים שהביאה - התפרצה:

 

-"אתה יודע רק לענות בשאלה על שאלה, אני מתחילה להטיל ספק בקומפטנטיות שלך. אני רוצה ממך רק תשובה "כן" או "לא". אם אתה לא יכול לענות - תגיד כך! אני רואה שבזה אני מסיימת את הטיפול. כן, זהו - זו הפעם האחרונה שאני באה לכאן. אני פשוט לא יכולה לסמוך עליך" (בוכה). ניסיתי להרגיע את יעל, לשנות את דעתה, אבל התשובה שלה הייתה נחרצת:

 

-"לא, אין סיכויים, אני לא באה"!

 

 

דיון באספקטים התיאורטיים של הטיפול, גורמים מרפאים והקשיים

 

 

 

ברצוני לנסות ולנתח כמה מהסיבות שהביאו לסיום מוקדם של הטיפול.

 

את הסיבות העיקריות אני רואה בקשיים שנוצרו במערכת טרנספרנס - קונטרטרנספרנס.

 

לפי פרויד, טרנספרנס זה מכלול של רגשות, משאלות, פנטזיות ותהליכים נפשיים שמופנים כלפי המטפל ושמקורם ביחסי אובייקט קודמים בחייו של הפציינט.

 

מיקוד של הקונפליקטים מן העבר בסיטואציה הטיפולית כאשר אספקטים שונים של האישיות של הפציינט מושלכים אל המטפל, מאפשרת למטפל להכיר את הכוחות המנוגדים הפועלים אצל הפציינט ולהביא לפיתרון של הקונפליקטים ב"מהדורה חדשה".

 

לטרנספרנס השפעה ריאלית על ההתנהגות של הפציינט כלפי המטפל והמטפל מגיב עם הרגשות הריאליים שלו שנובעים מאישיותו, מקצועו, הרגשותיו אל הפציינט (1958 ,Racker) .

 

בשביל לשחרר את הפציינט מהקונפליקטים ביחסיו עם המטפל, על המטפל להיות קשוב לא רק לטרנספרנס אלא גם להרגשות קונטרטרנספרנציאליים.

 

אם הטרנספרנס הוא ביטוי ליחסי אובייקט פנימיים של הפציינט, ההבנה שלהם תלויה ביכולת של המטפל להזדהות גם עם הדחפים וההגנות של הפציינט וגם עם האובייקטים הפנימיים שלו ולהיות מודע להזדהות זו.

 

נוסף לכך, קונטרטרנספרנס לא רק עוזר או מפריע למטפל להבין את הקונפליקטים הלא מודעים של הפציינט, אלא בהיותו אובייקט של הטרנספרנס, התנהגותו של המטפל מסמלת התנהגותו של האובייקט הטרנספרנציאלי ובדרך זו משפיעה על גורלו של הטרנספרנס (1958 ,Racker).

 

למטפל גבר יש הפרהדיספוזיציה לטנטית להרגיש כלפי פציינטית רגשות זהים לאלה שהיו לו בשלב האדיפאלי. קיימת פרהדיספוזיציה מוקדמת של רגשות חיוביים ואימפולסים גניטאליים, אפילו לפני הפגישה עם הפציינטית.

 

אך כמו בסיטואציה האדיפאלית, גם בסיטואציה טיפולית ההתנהגות המינית אסורה והמשאלה הבלתי מודעת של המטפל תהיה שהפציינטית תתאהב בו. במודע זה יכול לבוא לידי ביטוי ברצון שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי (1958 ,Racker).

 

במקביל, קיימת פרהדיספוזיציה אצל הפציינטית לראות במטפל את "האב האדיפאלי". יכול להיווצר מצב, כפי שזה קרה במקרה שבדיון, כאשר הפציינטית באופן קבוע דוחה את המטפל - האב כדי להוכיח את תמימותה האדיפאלית.

 

המטפל במקרה זה, ירגיש דחוי. הוא מזדהה עם האב הדחוי של הפציינטית.

 

לסיטואציה הקונטרטרנספרציאלית הזו השלכות חשובות. אם קיים צורך אצל המטפל שהפציינטית תפתח טרנספרנס חיובי והצורך הזה מתוסכל, דחייה ושנאה כלפי הפציינטית יכולים להתפתח. אם המטפל לא מודע להרגשות אלה, קיימת סכנה של פגיעה בטיפול על ידי קונטרטרנספרנס.

 

האכזבה שהפציינטית גורמת לנו באה מההתנגדויות שלה, אבל בגללן היא באה לטיפול. לכן, ניתן להשוות את הרוגז של המטפל במקרה זה, לרוגז של רופא פנימי שכועס על החולה בגלל מחלתו.

 

על המטפל להינתק ממעגל הקסמים הזה, מהתפקיד שהפציינטית בצורה לא מודעת נותנת לו. עליו לגלות מחדש את הטרנספרנס החיובי שהודחק.

 

על המטפל לגלות מחדש בעצמו את האב שאוהב את ביתו ושרוצה לעזור לה לאהוב את אביה שוב. עיבוד הקשיים של הפציינטית שמביאים אותה לכישלון ביחסים שלה עם המטפל - האב, יעזרו לפציינטית בקשיים בגללם פנתה לטיפול (1958 ,Racker).


כאשר מתפתח טרנספרנס ארוטי, הפציינטית, במוקדם או במאוחר, תופסת את המטפל באובייקט דוחה (האב) ולעתים נוטה ל- Acting out. זה יכול להתבטא בחיזורים אינטנסיביים או בריחה מהטיפול כנקמה לאובייקט הדוחה.

 

לבעיה קונטרטרנספרנציאלית נוספת הייתה ללא ספק השפעה על מהלך הטיפול.

 

הפציינט הוא האובייקט הישיר של משאלות הכרה וקבלה של המטפל בסיטואציה הטיפולית. קיימים גם אובייקטים בלתי ישירים מהם המטפל רוצה לקבל הערכה והוקרה דרך העבודה המוצלחת שלו עם הפציינט. האובייקטים האלה יכולים להיות קולגות, סופרויזור, דמויות אוטוריטטיביות אחרות, והסכנה היא בשימוש בפציינטים לצורך הערכה זו בצורה לא מודעת על ידי המטפל.

 

במקרים מסוימים למטפל יש הרגשה שאם הטיפול ייכשל, תמתח עליו ביקורת קטלנית. זה יכול להיות מצד הממונים עליו, קולגות, וועדת הבחינות, סופרויזור.

 

המקור של ההרגשות האלה הוא בסופר-אגו של המטפל שהושלך על האובייקטים האלה.

 

1980 ,Meisner כתב על תכונות ספציפיות של הטרנספרנס של פציינטים עם הפרעת אישיות היסטרית:

"פציינטים היסטריים נוטים לרגרסיה בסיטואציה הטיפולית. הם מפתחים נוירוזת העברה בקלות ובמהירות עוד לפני שנוצר קשר טיפולי. הפנטזיות הטרנספרנציאליות שלהם נושאות תוכן מיני והם נוטים לצפות מהמטפל סיפוק של הפנטזיות האלה במציאות. קיים אצלם קושי להבדיל בין מציאות פנימית וחיצונית וזה עלול לפגוע בשמירה על האופי הטיפולי של הקשר".

 

אני לא הייתי ער לאספקטים האלה. הטקטיקה שלי בטיפול הייתה גילוי מרבי של טראומות הילדות, אינטרפרטציות כמה שיותר עמוקות ועמדה פסיבית שלי כמטפל שתאפשר התפתחות הטרנספרנס.

 

1980 ,Steward .R טוען שמטפל לא מנוסה המונחה על ידי הקונספט שהפציינט חייב לגלות את אירועי העבר, גורם לעליה מוקדמת של הדחפים הלא מודעים. בדרך כלל זה גורם להפסקת הטיפול על ידי הפציינט. רק כאשר נוצר קשר טיפולי טוב, יכולה להיות התייחסות לאירועי העבר ולטרנספרנס בפסיכותרפיה פסיכואנליטית.

 

בטיפול של יעל הדברים האלה חשובים פי כמה בגלל אגו חלש ולא מפותח, היעדר אובייקטים פנימיים להזדהות, טראומה מינית שעברה מדמות אדיפאלית.

 

הטקטיקה הטיפולית הייתה צריכה להיות יותר תמיכתית. הרבה יותר היה צריך להיות מושקע בבניית קשר טיפולי, וזה אומר: להוכיח ליעל שהמטפל לא מרגיש דחוי וכעוס בתגובה לדחייה שלה, ולא חושש מפיתוי בתגובה לסדוקטיביות.

 

זה היה אמור להביא להתחזקות של גבולות האגו ולהביא להתפתחות של טרנספרנס חיובי. טרנספרנס חיובי מביא להפנמת המטפל כאובייקט טוב, והזדהות איתו מביאה להתחזקות האגו והגמשת הסופראגו.

 

חשוב היה לשמור על תחושת מציאות לצידה של התפתחות הטרנספרנס. חוסר תשומת לב לאספקט הזה גרם להתפתחות של טרנספרנס סוער מדי שערער את האיזון העדין בין הכוחות הנפשיים ואיים להציף את האגו החלש בדחפים בלתי נשלטים.

 

 

דיון בשיקולים פרוגנוסטיים

 

 

התמקדתי בתיאור הטיפול ובדיון על ניתוח האספקטים שהביאו לסיום הטיפול.

 

בכל זאת במהלך הטיפול יעל הגיעה לפתיחות גדולה עם עצמה. היא גילתה בעצמה חלקים אותם לא הכירה קודם, היא התקדמה בעבודה, הרגישה יותר בטוחה בעצמה ומוכנה להתנסות בקשרים חברתיים חדשים.

 

גם עמדתה כלפי בעלה נעשתה יותר עצמאית ותקיפה אם כי כמו בטיפול זה עדיין היה מרד, ולא עצמאות אמיתית. יש לי תקווה שהניצנים החיוביים האלה עוד יביאו את יעל לטיפול אצל מטפל שידע להימנע מהטעויות שאני עשיתי.

 

 

תוצאות הטיפול

 

 

אין ספק שעזיבה מוקדמת של הטיפול בעיצומה של התפתחות הטרנספרנס היה ביטוי לטראומה נוספת שיעל עברה בחיפושה אחרי דמות האב המגן.

 

רק היום ברור לי שהצטרפתי לשורה של גברים אליהם יעל פנתה במצוקתה ונוצלה על ידם לצורכיהם: אם זה על ידי אחיה הבוגר שהשתלט עליה לאחר מות אביה במטרה "לחנך אותה", או אביה של חברתה, אצלו התמיכה הייתה במחיר של ניצול מיני, או בעלה שאמנם היה אמור להציל אותה מהפרובינציאליות אבל במחיר של וויתור טוטאלי על אישיותה והפיכתה לבובה שלו.

 

כאשר אני מתבונן בטיפול זה ממרחק של שנתיים, אני רואה את עצמי במעגל הזה סביב יעל עם הציפיות שלי ממנה שתהווה עבורי טיפול מוצלח אותו אוכל להביא לסופרוויז'ן ולבחינות.

 

גם תדמיתי בעיני עצמי כמטפל לא במעט הייתה תלויה בהצלחתי בטיפול. היום אני חושב שהציפיות האלה אינן בהכרח פסולות. הבעיה היא שלא הייתי מודע להן ולהשפעתן על הטיפול.

 

 

סיכום

 

 

בסיכום אני רוצה להתייחס לחשיבות שהייתה לטיפול הזה, שהוא אחד הטיפולים הראשונים שלי ולהשלכותיו על התפתחותי כמטפל.

 

אי שביעות הרצון מתוצאות הטיפול חזרה אלי עוד ועוד והניעה אותי להמשיך לחפש ולהבין מה קרה בטיפול. הבאתי את הקשיים שלי לטיפול אישי שלי, חיפשתי בספרות, בסמינרים ובהרצאות הייתי קשוב במיוחד לדברים שנראו לי קשורים לטיפול זה.

 

ניפתח בשבילי עולם שלם של תובנות חדשות לגבי הפציינטית ולגבי עצמי. אולי הקלה מסוימת שאני מרגיש עכשיו, כאשר אני חושב על טיפול זה, היא סימן להתבגרות שלי כמטפל והתחושה שלו הייתה ניתנת לי הזדמנות נוספת, הייתי מביא את הטיפול לסיום יותר מוצלח.



References

 


1. Grinberg L Projective identification and projective counteridentification in the dynamics of groups. Group Therapy; an overview, 1973
2. DSM - III American Psychiatric Associacion
3. Heimann P. On countertransference Int. J. Psychoanalisis 37:80-40, 1950
4. Little M .Countertransference and the patient's response to it Int. J. Psychoanalisis 37:32-40, 1951
5. Meissner W Theories of Personality and Psychopathology Classical Psychoanalisis .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 1, pp. 716-726
6. Racker H Transference and Countertransference .Maresfield Reprint, London 1968
7. Reich A On Countertransference Int. J. Psychoanalisis 32:25-31, 1951
8. Stewart R.L Psychoanalisis and psychoanalitic psychotherapy .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2
2113-2143. Eds. Kaplan H.I., Freedman A.M., Sadock B.J., pp.
9. Vallant G.E Personality Disorders .Comprehensive Textbook of Psychiatry III vol 2, pp. 1577-1579
10. Winnicott D.W Hate in the Countertransference Int. J. Psychoanalisis 30:69-74, 1949

 

 

כל הזכויות שמורות למכון השרון

 

Read 12778 times Last modified on שלישי, 12 נובמבר 2013 08:06
ד"ר מרק רויטמן

מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה

כתוב תגובה

אתם כאן: דף הבית במה מטפלים כתבות, מאמרים ראיונות התנסות של מטפל מתחיל עם תהליכי העברה והעברת נגד