ראשון, 12 מאי 2013 06:00

טיפול משולב היפנוזה בחולה עם אגורופוביה, התקפי בהלה והתמכרות

נכתב על ידי 
דרג את המאמר
(0 votes)

 

הרצאה בקורס להיפנוזה באוניברסיטת ת"א -1994

 

ד"ר מרק רויטמן

 

הטיפול אותו אני מתאר הסתיים לפני מספר שנים.

המטופל הופנה אלי על ידי פסיכולוגית בכירה, אצלה נמצא בטיפול פסיכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי במתכונת של פעמיים בשבוע מזה ארבע שנים.

 

 

סיבת ההפניה:

 

 

התמכרות נמשכת של המטופל לתרופות הרגעה שונות והתקפי חרדה תכופים עם החמרה בתקופה האחרונה. הפסיכולוגית ביקשה הערכה פסיכיאטרית וטיפול בהתמכרות ובחרדות במקביל להמשך הטיפול האנליטי אצלה. הפסיכולוגית, שידעה שלאחרונה סיימתי שני קורסים בהיפנוזה אמרה לי בשיחת טלפון: "אולי תוכל לעזור לו על ידי היפנוזה או על ידי טיפול תרופתי"?

 

המטופל, גבר בשנות ה- 40 לחייו, יליד הונגריה, נשוי ואב ל- 4 ילדים, דתי, רופא בכיר במקצוע.המטופל הגיע בזמן, התנהג בנימוס, פתח במילים: "שמעתי הרבה עליך, אני מקווה שתוכל לעזור לי". היה לו קושי לשמור על קשר עין, לעתים הסמיק תוך כדי שיחה. שיתוף הפעולה היה מלא, בלטה אינטליגנציה גבוהה. הביע תובנה עמוקה לבעיותיו, כנראה כתוצאה מהטיפול הפסיכולוגי הנוכחי, וכמסתבר אחר כך, גם מטיפולים קודמים.

 

המטופל סיפר שסובל מהתקפי חרדה בדרגות חומרה שונות, מהסמקה ועד להתקפי פאניקה עם דפיקות לב, תחושת התעלפות, ספזמים בבטן, דחיפות בהטלת שתן, טנזמים. התקפי החרדה או הפאניקה קורים לו במקומות ציבוריים כמו בנק, קניון, בית כנסת. קשה במיוחד סיטואציה בה צריך להופיע לפני קהל כמו בהרצאות בתוקף תפקידו, או בבית הכנסת כשצריך לעלות לתורה.

 

בעיה נוספת שמטרידה אותו מאוד היא הסמקה בזמן שבודק נשים. זה גורם לו לבדוק מראש רשימות חולים שמוזמנים אליו, וכאשר יודע שבין הפציינטים נשים צעירות שמביכות אותו במיוחד, נרגש מספר ימים קודם ואף מתקשה להירדם.

 

מתופעות חרדה והסמקה סובל מאז ילדותו. התופעות התגברו בגיל ההתבגרות. סבל מביישנות יתר, במיוחד קשה היה בשבילו קשר עם בנות המין השני. עוד בהיותו סטודנט לרפואה, גילה שתרופות הרגעה שונות עוזרות לו להתגבר על הביישנות ולמנוע או להקל על התקפי החרדה והפאניקה. כך בהדרגה העלה לעצמו את כמות כדורי ההרגעה.

 

למרות הידע הרפואי ומודעות לנזק שגורם לעצמו, לא היה מסוגל להפסיק את השימוש בתרופות. הרבה פעמים ניסה להפסיק או להפחית את הכמות אך תמיד חזר לשימוש והכמויות אף גדלו. פיתח לעצמו תיאוריות על השפעה כזאת או אחרת של תרופות שונות בסיטואציות שונות, בסימפטומים שונים, ולפני חשיפה למצבים גורמי חרדה.

 

כאשר הגיע אלי לקח כדורי XANAX ,VABEN ,LORIVAN ,VALIUM ,LENITIN, בסך כ- 8 כדורים שונים ליום. למרות כדורי ההרגעה לא הצליח למנוע התקפי חרדה והסמקה, פיתח אסטרטגיות הימנעות ממצבים שהיה בכוחו להימנע מחשיפה אליהם. כך נמנע מלהיכנס אל הבנק, מלעמוד בתור, מלחצות כיכרות.

 

גם קשרים חברתיים התמעטו מאותן סיבות. הרגיש שגם בתחום המקצועי דורך במקום. למרות הצלחתו במחקר ובפרסום עבודותיו, התקשה מאוד להרצות ולהשתתף בפורומים אקדמיים ומדעיים. גם בתחום המשפחתי התגלו קשיים למרות שאשתו ידעה על בעיותיו ותמכה בו גם בחיפושיו אחר הטיפול וגם בחיפוי על פעולות ההימנעות שלו, הרגיש ביקורת סמויה שלה, אמיתית או מדומה. גם ילדיו המתבגרים, שכנראה חשו את חולשותיו, מרדו בסמכותו וזה גרם לו כאב רב נוסף.

 

מעברו הסתבר שנולד כבן בכור במשפחה של ניצולי שואה זמן קצר אחרי מלחמת העולם ה-II. שני הוריו שרדו בשואה בתנאים קשים ביותר, כנראה בזכות אופיים החזק ואמונתם. אביו שהיה רופא עוד לפני המלחמה חזר למקצועו, התחזק באמונתו. שני ההורים היו נוקשים באמונתם הדתית והחינוכית. הם דרשו מבנם צייתנות מלאה למנהגים הדתיים ולמשמעת. כאשר לא ציית, נהגו לבייש אותו ולהפחיד אותו בתוצאות חמורות שהתנהגותו יכולה להוביל אליהם.

 

את שנות התבגרותו עבר באירופה כנער יהודי דתי בין הגויים. הרגיש עצמו מבודד, מבוייש, ללא קשר משמעותי עם בני גילו. היה חסר בטחון עצמי, והרגיש נחות, במיוחד התבייש מקשר עם בנות. בעליית המשפחה ארצה שוב הרגיש לא שייך, לא משתלב בחברה. בתחום הלימודים הצליח מאוד, קרא הרבה, אהב להאזין למוזיקה. אחרי השירות הצבאי נסע ללמוד בחו"ל, שם שוב הצליח רק בתחום הלימודים.

 

באותה תקופה התנסה לראשונה בתרופות הרגעה. אחרי הלימודים התחתן דרך שידוך, ונולדו לו ארבעה ילדים. כאמור קודם, כל חייו התנהלו בצל חרדותיו, כדורי הרגעה, נסיונות הימנות ונסיונות להסתיר. מבחינה מקצועית הצליח יפה, אך ידע שלא ממצא עצמו בגלל בעיותיו.

 

בבדיקה לא נתגלו הפרעות בחשיבה, לא היו סימנים לאפקט דיכאוני. לא היו מחשבות אובדניות. לא היו סימנים סומאטיים אופייניים לדיכאון, בלטו סימנים סומאטיים אופייניים לחרדה כמו דפיקות לב, הזעה, הסמקה, תכיפות בהטלת שתן, טנזמים.

 

גילה נכונות לטיפול. היה מוכן לקבל את המלצותי. היה גם מוכן לקבל טיפול תרופתי או טיפול בהיפנוזה לפי שיקול דעתי.

 

 

האבחנה הקלינית שלי הייתה :

 

 

1. GENERALIZED ANXIETY DISORDER
2.
AGORAPHOBIA WITH PANIC ATTACKS
3.
BENZODIASEPINE DEPENDENCY

 

 

השיקולים בהתערבות טיפולים היו כדלקמן:

 

 

1.היות ולא היו סימנים למצב דיכאוני לא הייתה דחיפות בהתחלת טיפול תרופתי אנטי דיכאוני.

 

2.טיפול עצמי בתרופות הרגעה שונות היה יכול לטשטש כל תמונה קלינית.

 

3.המטופל המשיך בעבודתו המקצועית כרופא ולכן הטיפול צריך להיות זהיר ולא לגרום לשינויים דרסטיים במצבו.

 

4.המטופל המשיך בטיפול פסיכותרפיה אנליטית אצל המטפלת הקודמת, לכן הטיפול שלי היה צריך להשתלב בטיפול כולל עם תשומת לב מיוחדת לתהליכי SPLITTING, ו- PROJECTIVE IDENTIFICATION האופייניים למטופלים עם SUBSTANCE ABUSE במיוחד כאשר בתמונה שני מטפלים.

 

5.המטופל הגיע לטיפול עם מוטיבציה גבוהה להתמודד עם בעיותיו ואמונה בי כמסוגל לעזור לו. מצב זה הוא עדין כי מרכיב גדול באמונה במטפל הוא פרויקטיבי וכתוצאה מאידיאליזציה. בסיטואציה הטיפולית המסוימת הזאת, כאשר המטופל נמצא בטיפול אנאליטי מקביל, חשוב היה לי להשתמש בתהליך זה לטובת המטופל ולהשאיר את מלאכת הפירוש לאנליטיקאית שלו.

 

יחד עם זאת חשוב היה להיות ערני לתנודות במצב הטרנספרנס היות ומצב של אידאליזציה יכול היה בקלות להפוך למצב של דבלואציה והפסקה של טיפול. חשוב היה גם לקחת בחשבון היות המטופל עמית למקצוע, בן גיל ורקע דומים, את האפשרות של הופעת רגשי תחרות, קנאה וכו.'

 

6.יחד עם זאת, העדר תכונות אנטי סוציאליות, רמה אינטלקטואלית גבוהה, גוון אובססיבי - קומפולסיבי בחינוכו ואישיותו, צורך להצליח ולא לוותר בהתמודדות עם קשיים, יכלו להיות תכונות עליהן ניתן לבסס את ההתקדמות בטיפול.

 

 

תכנית טיפולית

 

 

הצעתי למטופל כשלב ראשון בטיפול, התמודדות עם התלות בתרופות הרגעה.

 

1.לצורך זה קבענו מסגרת טיפולית של פגישה אחת בשבוע.


2.הגענו להסכמה עם המטופל שכדי להתמודד עם הבעיה של התמכרות, חשוב לקבוע כמות בסיסית ממנה נתחיל לרדת. כמו כן הסכמנו שהיות ושנינו מודעים לתופעה של CROSS TOLERANCE, ושבאופן עקרוני, כל התרופות אותן לוקח פועלות באופן דומה, חשוב לעבוד לתרופה אחת. המטופל בחר ב-VABEN.

 

הסכמנו שהכמות ההתחלתית שממנה נתחיל לרדת תהיה 100 מ"ג ביום - 10 כדורים. לאור הניסיונות הכושלים בגמילה וחשיבות בגמילה חלקה ללא תסמונת גמילה, הסכמנו שנרד ב - 5 מ"ג, שזה חצי כדור בשבוע. התכנון שלי היה שבקצב כזה של גמילה ניתן למנוע הופעת תופעות גמילה, שדומות לסימפטומים של חרדה. לכן אם יופיעו תופעות חרדה או דיכאון בשלב כלשהו של הגמילה, הסבירות היא שהסימפטומים האלה שייכים לתסמונת דיכאונית - חרדתית או חרדתית, כאשר על בסיס זה התפתחה התמכרות והטיפול בתרופות נוגדי דיכאון יכול להיות יעיל במקרה זה.

 

3.במקביל להפחתת כמות ה- VABEN התחלנו להקדיש בין 1/3 ל- 1/2 מהזמן של כל פגישה להיפנוזה. מטרת ההיפנוזה הייתה הקניית שליטה על מערכת העצבים האוטונומית, הרפיה, שליטה על חרדה ללא תרופות הרגעה.

 

הפגישות שלנו נמשכו 60 דקות והיו מורכבות בדרך כלל מחלק ראשון בו המטופל היה מדבר על עצמו, על תחושותיו, על קשייו, על עברו, על סביבתו בהווה ובעבר. על מצבים מעוררי חרדה בעבר ובהווה. על דרכים שלו להתמודד או להימנע מחשיפה. מבלי לשים לב לזה, המטופל כבר בשלב זה היה חושף עצמו בדמיון לסיטואציות גורמות חרדה.

 

בשלב השני היינו עוברים לתהליך היפנוטי כאשר הסוגסטיה שלי הייתה שאנחנו הולכים לתרגל שליטה במערכת העצבים האוטונומית, כאשר הדגש היה שהמטופל ירגיל את המערכת לפעול לפי רצונו. המילה תרגול מהר מאוד החליפה את המילה היפנוזה, כאשר הדגש הוא לשליטה של המטופל במקום קונוטציה פאסיבית של מצב של להיות מהופנט.

 

הכניסה למצב היפנוטי נעשתה בטכניקה של עצימת עיניים, כמה נשימות עמוקות כמה נשימות רגילות, תחושה נעימה של רגיעה, הרפיית קבוצות שרירים מהקרקפת, עיניים, פנים, פה, צוואר, כתפיים, ידיים, גב, גפיים תחתונות. לאחר הרפיה הייתה ניתנת סוגסטיה של תחושת קלות, עד תחושה של חוסר משקל מוחלט, ריחוף למקומות נעימים לפי בחירת המטופל, התמזגות עם הנוף, אוויר, ענן. תחושות הנאה רוחנית וגופנית.

 

מכאן היינו עוברים לפעולה של האברים הפנימיים שפועלים ללא מאמץ, ללא בזבוז אנרגיה, בצורה סדירה, קלה, ללא תקלות. ניתנה סוגסטיה על יכולתו של המטופל להרחיב ולהצר את כלי הדם, להאט ולזרז את קצב הלב, לשחרר ולכווץ שרירים חלקים כמו גם שרירים סקלטאליים. הושם דגש על יכולת לשחרר ולהרחיב את שלפוחית השתן, להאט את הפריסטלטיקה. בכל הסוגסטיות היה מודגש שמי ששולט בכל זה - הוא המטופל.

 

בנושא התרופות, ניתנה סוגסטיה שככל שהמטופל מוריד את כמות הכדורים הגוף שלו מחזיר לעצמו את היכולת לייצר חומרי הרגעה טבעיים כמו GABA, אנדורפינים ואחרים. הסוגסטיה הפוסט היפנוטית הייתה שמרגע שהוא הביא את עצמו למצב רגיעה ושליטה מלאה במערכת האוטונומית, האינפורמציה הזו נרשמת והוא יכול להביא את עצמו למצב כזה מתי שהוא רק ירצה. יתרה מזאת: הגוף ילמד להביא את עצמו למצב כזה באופן אוטומטי - מין אוטורגולציה, אפילו בלי צורך בפעולה קוגניטיבית. יציאה ממצב היפנוטי נעשתה בספירה עד עשר עם סוגסטיה של ערנות מלאה, זהירות בנהיגה והרגשה טובה שתישאר איתו ושלא יהיה לו כל קושי להוריד את ½ הכדור הבא.

 

שיתוף הפעולה של המטופל היה מלא, ההורדה של תרופות ההרגעה נעשתה לפי התכנית ללא שיבושים. התקפי החרדה לא רק שלא גברו, אלא בהדרגה התמתנו וכמעט נעלמו. הם כבר לא הופיעו באופן ספונטני. המטופל היה יותר רגוע, שלו בעבודתו וביומיום, אבל עדיין נשארו סיטואציות מהן חשש ולכן נמנע מחשיפה.

 

עם ההתקדמות בטיפול והתהדקות הקשר הטיפולי, למד להיכנס למצב היפנוטי בעצמו. מספיק היה להגיד "טוב, אז עכשיו נתרגל" והמטופל היה מכניס עת עצמו להרפיה עמוקה, תחושת חוסר משקל, רחיפה. אני רק ליוויתי אותו ברמזים קצרים, תרגולים וגטטיביים כמו הזמנת והפסקת הסמקה, האצה והורדת קצב הלב, הרחבת כלי דם, הורדת לחץ דם וכו'. כמו כן נתתי סוגסטיות פוסט היפנוטיות וליוויתי את המטופל בשלבי היציאה מהמצב ההיפנוטי למצב הערנות.

 

תוך ארבעה חודשים, הוריד המטופל לגמרי את השימוש בכדורי ההרגעה אותם לקח למעלה מ- 20 שנה. מצבי החרדה התמתנו וכמעט נעלמו כליל. ההרגשה הכללית השתפרה, התפקוד בבית ובעבודה השתפרו גם כן. עדיין נשארו מצבים מהם חשש ולא תמיד הצליח להוריד את החרדה, כאשר נאלץ להיחשף להם. העיקריים שבהם היו: חציית כיכר, עמידה בתור במיוחד בבנק, המצאות בבית הכנסת ובמיוחד עלייה לתורה, בדיקה גופנית של פציינטיות צעירות, מתן הרצאה או דיבור אחר בפני קהל.

 

עוד בשלבי הגמילה מתרופות ההרגעה, התחלתי לשלב מצב הרפיה מוחלט ושליטה במערכת העצבים האוטונומית עם חשיפה קלה עם אלמנטים פחות מאיימים של המצבים גורמי החרדה. בתקופת הגמילה נזהרתי מחשיפה על מנת לא לשבש את תהליכי הגמילה. כמו כן ידוע שחשיפה תחת השפעה של תרופות הרגעה פחות אפקטיבית.

 

לאחר סיום מוצלח של שלבי הגמילה, התחלתי יותר ויותר להשתמש בתכנים שהביא בתחילת השיחה, לפני ההיפנוזה וגם מהפגישות הקודמות. במצב של הרפיה עמוקה הכנסתי את המטופל בהדרגה למצבים מעוררי חרדה עם סוגסטיה חזקה ששום דבר לא יכול להפר את האיזון הפיזיולוגי של הרגיעה, היות והגוף למד לייצר ולהפריש כמויות של חומרי הרגעה לפי הצורך ולפי עוצמת הסטרס מבלי שהוא צריך להתערב בכך באופן מודע.

 

התחלנו מהקל אל הכבד. המשימה הראשונה הייתה חציית כיכר.התחלנו מכיכר קטנה ועברנו לכיכרות רחבות. אפילו נסענו לצורך זה לחו"ל, בדמיון כמובן. לא היו שום סימני חרדה בדמיון. ניתנה סוגסטיה פוסט היפנוטית שאחרי הטיפול ילך למקומות שאותם חצה בדמיון וגם אחרים.

 

הסוגסטיה כללה שליטה מלאה והיעדר חרדה. ההצלחה הייתה מלאה. כבר בפגישה הקרובה דיווח שבעיית הכיכרות כבר לא קיימת. יכול חצות כל כיכר שרוצה בלי להרגיש חרדה. השתמשתי בסוגסטיה שכפי שהוא רואה השיטה עובדת ותעבוד באותה הקלות גם במצבים מעוררי חרדה אחרים.

 

בפגישות האחרות תרגלנו במצב היפנוטי חשיפה לעמידה בתור בבנק, עליה לתורה בבית הכנסת, בדיקה גופנית של הפציינטית שלו, כאשר לפני ההיפנוזה היינו מדברים על הסיטואציה בפרטי פרטים כאשר הסוגסטיה הפרההיפנוטית הייתה שאת כל אותם דברים עכשיו ניתן לעשות ללא כל חרדה.

 

אחת הטכניקות ההיפנוטיות שהשתמשנו בהן הייתה כזאת: המטופל רגוע ונינוח מבצע פעולות כמו בדיקה גופנית, הרצאה, עליה לתורה. הסוגסטיה הפוסטהיפנוטית הייתה שכאשר יהיה באותם מצבים IN VIVO ירגיש אותה נינוחות ורגיעה.

 

אחרי היציאה מההיפנוזה, היינו מסכמים על תרגילי חשיפה IN VIVO שיעשה עד לפגישה הבאה. ההתקדמות הייתה מהירה ומלאה. המטופל עשה את שיעורי הבית שלו ודיווח כל פעם על הצלחות חדשות גם בלתי צפויות. למשל עם שיפור מצבו, מצב רוחו, בטחונו העצמי, שופרו היחסים עם אשתו, כולל יחסי המין.

 

היחסים עם הילדים נרגעו והילדים חזרו להתנהגות בגבולות המקובלים. גם בתחום העבודה, המטופל לקח על עצמו פרויקטים נוספים וביצע אותם בהצלחה.

 

הטיפול נמשך כ- 10 חודשים. הטיפול הסתיים בהסכמה משותפת, כאשר המטופל החליט וארגן לעצמו התמחות נוספת בחו"ל, דבר שקודם לא היה יכול לחלום עליו. סיכמנו שכאשר יחזור מחו"ל - יתקשר. המטופל התקשר כעבור כשש שנים. קבענו פגישה. המטופל סיפר שהיה חמש שנים בחו"ל, הרגיש כל הזמן טוב.

 

לא השתמש יותר בתרופות הרגעה. לא היו יותר חרדות. מזה כחצי שנה, מאז שחזר לארץ, קיבל על עצמו תפקיד אחראי במערכת הרפואית. מסתדר עם התפקיד, ממשיך להרגיש טוב.

 

 

סיכום

 


ניתן לתאר את תוצאות הטיפול הזה כהצלחה מלאה. בין הגורמים להצלחה יש להדגיש שהמטופל הגיע לטיפול אלי אחרי ארבע שנים של טיפול פיסכותרפויטי אנליטי אינטנסיבי עם תובנה טובה לבעיותיו ולהתפתחותן. הטיפול האנליטי תרם לתובנה טובה של מערכות יחסי אובייקט הפנימיים ואינטראקציה שלהם עם האובייקטים בסביבתו החיצונית.

 

הייתה הכנה טובה להפניית המטופל לטיפול אלי. הטיפול האנליטי נמשך במקביל לטיפול אותו אני מתאר. היותי בעל ניסיון בטיפול אנליטי אפשר לי להשתמש בתובנות שהמטופל רכש בטיפול האנליטי באותו זמן לא להפריע לטיפול המקביל בו היה ממשיך.

 

ידע וניסיון בתהליכי טרנספרנס וקונטרטרנספרנס,

  1. IDENTIFICATIONPROJECTIVE עזרו לי להימנע מ- SPLITTING ולשמור על TRANSFERENCEחיובי לאורך כל הטיפול.

 

ידע ונסיון בפסיכיאטריה קלינית עזרו לי בתכנון נכון של הורדת תרופות הרגעה מבלי לגרום לתופעות גמילה.  

 

האפשרות של שימוש בתרופות נוגדי דיכאון במקרה של הופעת תופעות חרדה או דיכאון, נתנו לי ביטחון גם בשלבי הגמילה מהבנזודיאזפינים וגם בתהליכי החשיפה במצב היפנוטי. IN VIVO כפי שתואר, בסוף לא היה צורך בשימוש בתרופות אלו.

 

שילוב של טכניקות היפנוטיות עם טכניקות התנהגותיות החיש את השיפור במצבו של המטופל, מנע כאב מיותר והיווה מנוף בשיקום חייו האישיים והמקצועיים.

 

דרך הטיפול הזה ניתן לראות את המטופל מזוויות של תיאוריות שונות ולראות איך הראיה הכוללת מעשירה את התובנה של המטפל לטובת המטופל. כמו כן מקרה זה יכול להיות דוגמה לשימוש נבון בכלים שונים שעומדים לרשות אנשי בריאות הנפש לטובת המטופל.

 

שיפור במצב הגופני (כל הסימפטומים הוגטטיביים, התמכרות פיזית) שיפור בחיים האישיים, המשפחתיים והמקצועיים כתוצאה מטיפול נפשי אנליטי, היפנוטי והתנהגותי תומכים בראיה ביופסיכוסוציאלית כוללת של בן אדם. ייתכן לו במקביל לטיפול היו נעשות בדיקות של המערכת הקרדיווסקולרית, נוירואנדוקרינית, והמערכת האימונית, כמו גם טסטים פסיכולוגיים, היינו מקבלים סימוכין מספריים לשינויים שהמטופל עבר.

 

מקרה זה מעלה גם מחשבות על כיווני חינוך של אנשי בריאות נפש ומעלה צורך באינטגרציה של גישות שונות ללא טשטוש של ייחודיות של כל גישה וגישה.

 

כל הזכויות שמורות למכון השרון

 

Read 15634 times Last modified on שלישי, 12 נובמבר 2013 07:21
ד"ר מרק רויטמן

מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה

כתוב תגובה