ראשון, 12 מאי 2013 08:31

טיפול פסיכודינמי באנורקסיה נרבוזה

נכתב על ידי 
דרג את המאמר
(0 votes)

 

עבודה במסגרת החוג לפסיכותרפיה, בית הספר ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל-אביב - המדריכה: גב' אלישבע זוז - 1984

 

ד"ר מרק רויטמן

 

 

הקדמה

 

 

הטיפול אותו אני מציג התקיים לפני 4 שנים. מסיבות אישיות לא כתבתי אז את הסיכום, ולכן היום אני נעזר ברשימות של השיחות אותן השתדלתי לכתוב בקפדנות אחרי כל שיחה.

 

הטיפול נמשך כ- 11 חודשים, במסגרת מחלקת נוער של בית החולים. הייתי אז מתמחה בשנה השנייה לפסיכיאטריה וסטודנט בשנה הראשונה בבית הספר לפסיכותרפיה.

 

פרספקטיבה של 4 שנים שעברו מאז, נותנת לי אפשרות לראות את השינויים שחלו בי כמטפל. קטעים מסוימים של השיחות מעוררים בי אי נוחות. הסגנון נראה לי לא מתאים והקונצפטים התיאורטיים אותם ניסיתי ליישם - דלים.

 

יחד עם זאת אני ניזכר בקשר הטוב שהיה לי עם הפציינטית ושכנראה היה הדבר החשוב שהביא לשיפור ניכר אצל החולה. אני מופתע מניסיונותיי, אם כי אלו לא היו עקביים, לעבוד על העברה ולהשתמש בהעברת נגד ככלי להבנת התהליכים הנפשיים אצל הפציינטית, למרות שבאותה תקופה לא היה לי כל ידע תיאורטי על תהליכים אלה.

 

 

תאור המקרה

 

 

עינת, בת ½15, אושפזה במחלקת נוער בפעם השנייה תוך אותה שנה בגלל ירידה דרסטית במשקל והתעסקות מוגזמת באוכל ודיאטות.

 

עינת, ילידת קיבוץ, הבכורה בין שלוש בנות. האם ילידת אירופה והאב יליד הארץ. עינת נולדה לאחר הריון תקין ורצוי, לא היו בעיות בגיל הרך. זכור לה שבגן הילדים הייתה מטפלת שנהגה להכריח את הילדים לגמור את הכול מה שיש להם בצלחת וכאשר התנגדו הייתה אומרת להם שיש הרבה ילדים רעבים בעולם, דבר שגרם לעינת להרגיש אשמה. היא נהגה לעטוף במפית את מה שלא רצתה לאכול ולזרוק את זה.

 

הפעולה הייתה מלווה ברגשי אשמה קשים. בבית הספר עינת למדה טוב מאד, הייתה תלמידה מצטיינת. גם בספורט הייתה טובה מכולם, בעיקר בריצה ובקפיצות לגובה ולרוחק. היה לה חשוב מאד להצטיין כי אחרת הרגישה "אפס", לכן התאמנה הרבה.

 

בתחילת גיל ההתבגרות עינת הייתה ילדה מאד יפה, חכמה, פופולארית בין הילדים בני גילה. בכל הפעילויות לקחה על עצמה תפקיד של מנהיגה ומארגנת, כאשר בתוך עצמה הרגישה חסרת בטחון, לא יפה ועזובה. כאשר בנות אחרות התחילו לשים לב לגוף שלהן ולדבר על דיאטות, עינת כהרגלה לקחה על עצמה להדריך את החברות בענייני הרגלי אכילה. לשם כך קראה ספרים על תזונה ודיאטה.

 

באותה תקופה היא שקלה 47 ק"ג והיא מתארת את עצמה כ"חתיכה". כדי להוכיח את שליטתה בעצמה החליטה להוריד 2 ק"ג. היא הייתה משאירה חלק מכל מנה בצלחת. למשל הייתה לוקחת עוגה שמאד אהבה, אוכלת כמה פירורים ואת היתר משאירה. כאשר נשקלה, שקלה 43 ק"ג. לדבריה ניסתה לעצור את הירידה במשקל אך המשיכה לרדת.

 

היא התחילה לבצע טקסים שונים סביב האוכל, לא הייתה מוכנה לאכול עם כל המשפחה בחדר האוכל. הווסת שהופיעה בגיל 13 נפסקה. היא התחילה להימנע מפעילויות שונות של בני גילה. עסקה באיסוף מתכונים שונים ובהכנת מאכלים שונים למשפחה כאשר בעצמה לא הייתה נוגעת בהם.

 

הוריה ומחנכיה במוסד בו למדה התחילו לדאוג לה. היא הופנתה לטיפול של פסיכולוגית שהתמקדה בטיפול בסיטואציה המשפחתית ובבעיות בין ההורים. יש לציין שהיחסים בין ההורים אינם תקינים. אימה נמצאת רוב הזמן בעיר לרגל לימודים באוניברסיטה וגרה לבד בחדר שכור. האב נמצא בקיבוץ.

 

כשנה לפני האשפוז הנוכחי, עינת אושפזה במחלקה בפעם הראשונה כשמשקלה היה 37 ק"ג. היא קיבלה טיפול התנהגותי עם שיחות תמיכתיות. היא הגיעה למשקל שנקבע לשחרורה ושוחררה מהמחלקה, אך במהרה חזרה לדיאטות ושוב ירדה במשקל.

 

בקבלה נראתה עינת נערה בעלת פנים אציליות עם עיניים גדולות כחולות, בעלת ריסים ארוכים ומבט מלא בינה, שערה שטני בהיר ועורה שחום, תנועותיה עדינות אך מלאת מרץ. גופה היה רזה מאד.

 

המודע, האפקט והחשיבה היו בגדר הנורמה. סיפרה בתובנה מלאה על סיבת אשפוזה. לא גילתה מחשבות שווא, מחשבות אובדניות או הפרעות בפרספציה.אוצר המילים, כושר ההבעה והיכולת האנליטית העידו על כך שמדובר בנערה בעלת אינטליגנציה למעלה מהממוצע.

 

 

שיקולים אבחנתיים

 

 

ירידה דרסטית במשקל אצל נערה מתבגרת עם התעסקות מוגזמת באוכל, דיאטות, שליטה עצמית, התעסקות מוגזמת בהתעמלות, הפרעות בתדמית הגוף, היעדר מחלות כמו סכיזופרניה, מחלה אפקטיבית או מחלה גופנית תומכים באבחנה של Primary Anorexia Nervosa.

 

 

פרוט השיקולים לבחירת סוג הטיפול

 


הוחלט שעינת תקבל במחלקה טיפול פיסיכותרפויטי אינדיבידואלי נוסף למסגרת התנהגותית שעיקרה היה רכישת זכויות תמורת עליה במשקל ו-   Therapy Milieu , הכוללת שיחות קבוצתיות ומחלקתיות, בית ספר וריפוי בעיסוק, קבוצת תנועה ופעילויות מחלקתיות אחרות.

 

 

מהלך הטיפול

 

בפרק זה אתאר כמה מהנושאים שעלו בטיפול, אך לפני זה ברצוני להתייחס לקונצפטים שלי אותם ניסיתי ליישם כמעט בכוח.

 

הייתי משוכנע שהבעיות של עינת נובעות מהטראומות בילדות, בעיקר טראומות אדיפאליות וששחזורן יביא לריפוי. לכן, הייתי במרץ רב שואל שאלות רבות ומשכנע את עינת להיזכר בדברים מתקופת הגן והפעוטון. התחלת הטיפול נראתה כמו קבלת אנמנזה מפורטת. לקח לי זמן לתפוס את המלצת המדריכה שלי: "תן לה לדבר בעצמה!,תשמע מה שהיא מספרת לך".

 

גם לעינת צורה כזו של טיפול הייתה קשה: "זה לא הוגן, אני עונה לכל השאלות שלך ואתה לא מוכן לענות אפילו לשאלה אחת שלי.אם היו מקליטים את השיחה הזאת זה היה נשמע כמו משפט".

 

במהלך הטיפול עלו הרבה תכנים אדיפאליים, תחרות עם האחיות ועם האם על תשומת הלב של אבא כאשר עינת משתמשת בתחרות זו בנשק החזק שלה:הצטיינות בכל ושליטה עצמית ללא גבול.

 

"רעות תמיד עושה בעיות בבית, אומרת להורים שיתגרשו, שלא רוצה את אימא, שרוצה להישאר עם אבא, היא דואגת לאבא, דואגת שהוא ינוח, שיאכל, מביאה לו תפוח ... גל בזמן האחרון גם התחילה להתקרב לאבא ...

 

קראתי באותו זמן שהסיבה לאנורקסיה נרבוזה בפנטזיות על אימפרגנציה אוראלית מדמות אדיפאלית, ועינת נותנת בשפע תכנים כאלה ואני רואה את עצמי כאנליטיקאי ונותן אינטרפרטציות.

 

"אבא אומר שאם אני לא אוכל ואקיא, הוא ילך מהבית. הרגשתי נורא. אם הוא היה עוזב אז, אימא הייתה מאשימה אותי שהוא עשה את זה בגללי. אני לא הייתי רוצה שהוא יעזוב. אני בכל זאת אוהבת אותו. הוא בכל זאת אבא שלי למרות שהוא לעתים לא מבין אותי, למרות שהוא אומר שבא לו להכניס לי אוכל לפה בכוח".

 

מ. -תיארת לעצמך את התמונה איך שהוא מכניס לך את האוכל לפה?

 

ע. -לא תיארתי, זה לא יכול להיות. אני אתנגד, אני אירק לו את זה בפרצוף. הוא יכול להכניס לי את האוכל רק לפה אבל לא יותר מזה.

 

מ. -זה מאד מזכיר אונס.

 

ע. -מה פתאום, למה קשרת את זה לאונס. רק רגע, אני צריכה לשירותים.

 

כאשר חזרה מהשירותים המשיכה:

 

-למה אתה רואה את זה כך. הוא פשוט רוצה שאני אוסיף כמה ק"ג, שאני אראה חתיכה.

 

מ. -אולי זה מפחיד אותך להיות חתיכה כאשר אבא שלך כל כך רוצה את זה ... גם ביחסים עם אימא נראה שנושא האוכל מאוד קשור עם נושא המין.

 

יום אחד כאשר אימא לקחה את עינת לדירתה בעיר ולבילוי היא מספרת: "אימא לא שומרת דיאטה. אולי בארוחות היא לא אוכלת אבל בין הארוחות היא לא מסוגלת לא לאכול, אז ברגע שהיא רעבה היא אוכלת מה שהיא רוצה. יצאנו עכשיו לבית קפה אז היא הזמינה קפה ועוגה. אני אף פעם לא הייתי עושה את זה, להראות שאני רעבה - אף פעם! זה בשבילי סימן של חולשה.

 

גם ביחסים עם בנים הנושא של שליטה עצמית עולה שוב בצורה שמאוד מזכירה את נושא האוכל.

 

מ. -בסוף השיחה הקודמת אמרת שיחסים עם בנים הפחידו אותך.

 

ע. -כן, חשבתי מה עושים עם חבר, על מה מדברים איתו? נותנים לו או לא נותנים לו, לא ידעתי מה עושים. היה לי חבר לפני שנה, סיפרתי לך כבר, הוא היה פרפר ידוע. היו לו המון חברות לפני. הוא נהג לנצל את הבנות והיה עוזב אותן ולמרות זאת כל הבנות היו מוכנות לשכב איתו. הוא היה טיפוס כזה שהיה אוסף מספרים ואחרי שבועיים היה נמאס לו מהבת והיה עוזב אותה. הוא השאיר המון לבבות שבורים אחריו. בכל זאת זה החניף לי. לא יכולתי לתאר לעצמי שבחור מכיתה כל כך גבוהה, ועוד בחור כזה, בכלל יסתכל לכיוון שלי.

 

הוא כל הזמן רצה לשכב איתי. הוא אמר לי שהוא לא יכול בלי זה, אבל אני לא הייתי מוכנה לזה, הייתי רק בת 14 וחוץ מזה לא הרגשתי שאני אוהבת אותו מספיק כדי לעשות את זה. לא רציתי להיות סתם מספר בשבילו. הוא כל הזמן היה מספר לי על בנות אחרות שהוא שכב איתן. עם זו הוא שכב אחרי שבוע, עם זו ביום הראשון, זאת כך וזאת כך. לא רציתי שהוא יספר אחר כך עלי כמו שהוא מספר על הבנות האלה.

 

מ. -מה שאני מרגיש שמאד הפחיד אותך זה שהוא יכול לעזוב אותך.

 

ע. -כן, לכן מאד שמחתי שהצלחתי לנצח אותו ולא להיכנע. הוא אחר כך עוד פעם רצה להיות חבר שלי, אבל בתנאי שאני אסכים לתת לו ואני לא הסכמתי. כל בת אחרת הייתה שמחה שהוא שם עין עליה והייתה נותנת לו לעשות איתה מה שהוא רוצה, אפילו שידעה שאחר כך הוא יעזוב אותה.

 

מ. -יש לי הרגשה שחוץ מזה שניצחת אותו ניצחת גם את עצמך.

 

ע. -אני לא מבינה אותך.

 

מ. -אני מבין את ההתנגדות שלך להיות עוד מספר בשבילו, אבל אולי באיזה שהוא מקום רצית לשכב איתו.

 

ע. -רק רגע, אני צריכה לשירותים.

 

כאשר חזרה המשיכה:

 

-חוץ מזה פחדתי מהכאבים שבפעם הראשונה, פחדתי גם שיהיה פנצ'ר.

 

ח. -מה היה קורה?

 

ע. -הייתה קמה שערורייה. כולם היו יודעים על זה, היה יוצא לי שם של זונה.

 

מ. -זונה?

 

ע. -אצלנו במוסד זונה - זו בחורה נימפומנית שרק חושבת על דפיקות ואין לה שום דבר אחר בראש.

 

מ. -זאת אומרת בחורה שחושבת על דפיקות - היא זונה?

 

ע. -כן, אבל גם מי שלא נותנת בכלל - לא מסתכלים עליה טוב.

 

מ. -אני מרגיש שכמו עם האוכל את לא יכולה למצוא את עצמך בין שתי הקצוות, בין לזלול ולהרעיב את עצמך ובין להיות נימפומנית או זונה או לא לתת בכלל.

 

את הבעייתיות שלה עם התחושות הפנימיות שלה כמו תחושת הרעב, תדמית הגוף והצורך בהגנות כפייתיות נוקשות עינת מביאה בקטע בו היא מספרת על ילדה אנורקטית מהמחלקה:

 

ע. -למיכל שינו את התוכנית והיא אוכלת עכשיו בחדר האוכל והיא צריכה להישקל רק פעם בשבוע, והיא נורא פוחדת. היא לא יודעת איך לשמור על המשקל בלי להישקל כל יום. היא שאלה אותי איך עושים את זה. אמרתי לה שאני לא מומחית גדולה לשמור על המשקל. אני יודעת רק לעלות או לרדת. זה מפחיד לא להישקל. אם אני נשקלת אז אני רואה, נגיד, שחסרים לי כמה גרמים בשביל לצאת לחופש ואז אני אוכלת יותר ...

 

עינת מביעה גם תכנים ששורשיהם הרבה יותר עמוקים מהקונפליקט האדיפאלי:

 

"אם הייתי מקבלת ביקורת טובה - הרגשתי ברקיע השביעי, אבל היה מספיק שמישהו יגיד שזה לא כל כך - אז זה היה מקלקל את הכול.

 

למשל, אם הייתי מארגנת איזו מסיבה וכולם היו מבסוטים, אבל מספיק היה שמישהו יגיד שלא נהנה כל כך ואז הרגשתי נורא, או אם באתי עם איזה בגד חדש או תכשיט ואפילו כולם היו אומרים שזה יפה ורק מישהו אמר שהצבע לא מתאים, הייתי מרגישה שאני לא מוצלחת וחסרת טעם.

 

נורא חששתי מביקורת. כל דבר שעשיתי חשבתי מה יגידו: האם יצחקו עלי, האם ילעגו לי, בגלל זה פחדתי להביע דעה ופחדתי לגלות יוזמה, פחדתי להתלבש במשהו חדש. תמיד היו כמה אנשים ששנאתי אותם כיוון שמתחו עלי ביקורת או שפחדתי שימתחו ביקורת, אבל היה מספיק שמישהו מהם יגיד לי משהו טוב- אז כבר לא הייתי שונאת אותם.

 

מ. -זאת אומרת שונאת לא את האנשים האלה אלא את המבקר הפנימי שלך.

הכוונה שלי באינטרפרטציה הזו הייתה לסופראגו אדיפאלי, אבל כנראה הדברים האלה היו הרבה יותר עמוקים:

 

ע. -כן, אבל גם כאשר לא הייתה שום ביקורת הרגשתי נורא לא טוב כאילו חסר לי משהו. הרגשתי אבודה, בלי כיוון. הייתי זקוקה לאיזושהי ביקורת, אחרת הייתי מרגישה כמו אבודה בחושך. הייתי מרגישה כמו גור קטן שאיבד את אימא שלו, אבל אם גור ימצא את האימא שלו הוא ירגיש בטחון. גם עם אבא ואימא שלי לא הרגשתי בטוחה, גם איתם פחדתי מביקורת והרגשתי שאני לא שווה כלום.

 

אני לא הייתי ער לתכנים אלה - אותי עניינו התכנים המיניים בהם לפי הקונצפט שלי דאז, ראיתי את השורש של כל הבעיות. לכן תכנים כמו: "כאשר בנות התחילו לצאת עם הבנים זה הפחיד אותי, אבל אחרי שעשיתי דיאטה כבר לא פחדתי כי ידעתי שאף אחד לא יסתכל עלי" - משכו את תשומת לבי וניסיתי באינטרפרטציות להראות לעינת שירידה במשקל בשבילה זה צורך להימנע מהתמודדות עם קשיים של גיל ההתבגרות. ניסיתי לקשור את התכנים האדיפאליים מילדות עם היחסים שלה עם חברים.

 

 

סיכום

 

 

למרות שההתערבויות שלי בטיפול נראות לי היום כמו תנועות של פיל בחנות חרסינה, נוצר קשר מאד טוב ביני ובין עינת. היא מאוד השתפרה ב- 11 חודשי הטיפול: עלתה במשקל, הייתה פעילה ומקובלת בין החולים, ניהלה את מערכת העיתון. בבית הספר השיגה ואף הקדימה את הכיתה שלה מהקיבוץ. חיבור שכתבה זכה בפרס ראשון בתחרות ארצית של חיבורי ילדים.

 

היא התחילה בהדרגה לחזור ולהשתלב במערכת המוסד בו למדה לפני האשפוז.

 

הייתה יותר סובלנית עם הוריה ואחיותיה. הטיפול נפסק בגלל התאונה שלי וכאשר המדריכה שלי ביקרה אותי בבית החולים ושאלה אותי מה קורה עם עינת, סיפרתי לה על התקדמותה ושאלתי: "מה בכל זאת עזר לעינת"?

 

על זה השיבה אלישבע: "כי אהבת אותה".

 

שלוש שנים אחרי שהטיפול הסתיים נודע לי שעינת מסיימת תיכון ועומדת להתגייס לצבא, שהיא כבר לא כל כך רזה אבל ידוע בקיבוץ שהרגלי האכילה שלה משונים. למשל היא יכולה לאסוף יוגורט בשביל לא לאכול דברים אחרים.

 

כל הזכויות שמורות למכון השרון

 

Read 12059 times Last modified on שלישי, 12 נובמבר 2013 08:10
ד"ר מרק רויטמן

מומחה לפסיכיאטריה, פסיכותרפיה, טיפול מיני והיפנוזה

כתוב תגובה

אתם כאן: דף הבית כתבות ומאמרים כתבות, מאמרים ראיונות טיפול פסיכודינמי באנורקסיה נרבוזה